潘 敏 邵 燕

潘敏:女，本科，主管護(hù)師

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，明確地、審慎地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程［1-3］。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)循證的3 個(gè)內(nèi)涵:(1)審慎的篩選文獻(xiàn)，即對(duì)檢索到的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)。(2)形成明確的推薦意見(jiàn)，即對(duì)篩選同類(lèi)的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行綜合。(3)根據(jù)證據(jù)的有效性、適宜性，結(jié)合患者的可行性，明智地決定護(hù)理行為，即結(jié)合專(zhuān)業(yè)判斷及患者需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理的決策。

循證護(hù)理是目前護(hù)理實(shí)踐研究的熱點(diǎn)話(huà)題，已成為臨床護(hù)理人員反思并探索護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性、有效性、適宜性的新途徑。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但也存在一些問(wèn)題。本文為進(jìn)一步促進(jìn)循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的正確應(yīng)用，對(duì)循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的應(yīng)用及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

1.1 循證護(hù)理與臨床護(hù)理實(shí)踐的關(guān)系 臨床護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題是循證護(hù)理研究的動(dòng)力和依據(jù)，普遍的、共存的臨床護(hù)理問(wèn)題需要通過(guò)研究來(lái)解決。臨床護(hù)理實(shí)踐研究離不開(kāi)基礎(chǔ)的研究，更離不開(kāi)基于實(shí)踐的循證護(hù)理研究。因此，臨床護(hù)理實(shí)踐是循證護(hù)理學(xué)研究的基礎(chǔ)和目的。循證護(hù)理研究的目的是解決護(hù)理實(shí)踐中存在的問(wèn)題，問(wèn)題的解決將大大提高臨床護(hù)理的質(zhì)量及效率，從而促進(jìn)臨床護(hù)理學(xué)的發(fā)展。臨床護(hù)理是循證護(hù)理研究的基礎(chǔ)，循證護(hù)理研究又促進(jìn)臨床護(hù)理學(xué)的發(fā)展，二者相互促進(jìn)相互依賴(lài)。

1.2 循證護(hù)理的實(shí)踐程序 循證護(hù)理的實(shí)踐過(guò)程是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—尋找證據(jù)—解決問(wèn)題的過(guò)程。主要包括以下4 個(gè)階段［4］:第一階段，循證問(wèn)題，包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。臨床護(hù)士在日常工作中經(jīng)常遇到許多問(wèn)題，以往護(hù)理實(shí)踐多源于護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)與直覺(jué)，許多方法由于未得到研究證實(shí)而使其在臨床應(yīng)用受到一定限制。護(hù)士可以針對(duì)這些問(wèn)題，作為發(fā)展循證護(hù)理學(xué)的開(kāi)端。第二階段，循證支持，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定等相關(guān)的證據(jù)。第三階段，循證觀察，設(shè)計(jì)合適的觀察方法，并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。第四階段，應(yīng)用實(shí)證，在循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性分析，應(yīng)用最佳成果于臨床護(hù)理決策，最終促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量和效率的提高［5］。

1.3 循證護(hù)理的應(yīng)用目的 隨著臨床護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的逐漸認(rèn)識(shí)及重視，循證護(hù)理已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，更科學(xué)地評(píng)估患者的實(shí)際情況，以對(duì)其采取最佳的護(hù)理方法來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理不僅可以解決臨床實(shí)踐中遇到的難題，還可以作為制定護(hù)理常規(guī)的理論依據(jù)，各種疾病的護(hù)理常規(guī)都要以臨床實(shí)驗(yàn)研究為證據(jù)，這些證據(jù)必須能夠證明某種護(hù)理干預(yù)的安全性、有效性及成本效益比上的合理性。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)把隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究評(píng)價(jià)作為制定護(hù)理常規(guī)的主要依據(jù)［6］，使用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，需要豐富的資料來(lái)源，并通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證過(guò)程，它構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)了臨床護(hù)理實(shí)踐中以護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將科研成果與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)以及患者需求相結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)與間接知識(shí)在護(hù)理實(shí)踐中的綜合應(yīng)用。改變了過(guò)去問(wèn)題的解決常是被動(dòng)接受同事或上級(jí)護(hù)士提供的知識(shí)的局面，使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理轉(zhuǎn)向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)［7］。在醫(yī)院推廣循證護(hù)理可以有效提高護(hù)理人員整體知識(shí)水平和護(hù)理質(zhì)量［8-10］。

2 循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用中存在的問(wèn)題

2.1 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)的問(wèn)題 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是循證護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵，但是該過(guò)程繁瑣費(fèi)時(shí)，臨床一線的護(hù)理人員往往不可能花費(fèi)大量時(shí)間與精力去檢索及評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。因此，目前循證護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域推薦的做法是直接查詢(xún)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的循證資源，這些資源都是經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格篩選與評(píng)價(jià)后形成的。此類(lèi)資源清晰地標(biāo)注了證據(jù)的來(lái)源，并根據(jù)Cochrane 中心構(gòu)建的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與推薦意見(jiàn)，對(duì)證據(jù)的有效性與推薦意見(jiàn)進(jìn)行說(shuō)明，供臨床專(zhuān)業(yè)人員利用［11］，循證實(shí)踐尤其強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視該過(guò)程，對(duì)所查詢(xún)到的各類(lèi)文獻(xiàn)一旦缺乏嚴(yán)格評(píng)價(jià)，則可能將一些設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重問(wèn)題、結(jié)果錯(cuò)誤的研究作為證據(jù)應(yīng)用到臨床，導(dǎo)致不良的護(hù)理結(jié)局。

2.2 “循證”應(yīng)用方法的問(wèn)題 從現(xiàn)階段情況來(lái)看，雖然較多的護(hù)理人員熱衷循證護(hù)理，但是循證護(hù)理在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在一些問(wèn)題，比如相當(dāng)一部分研究論文報(bào)道了就某一特定專(zhuān)題進(jìn)行的簡(jiǎn)單文獻(xiàn)查詢(xún)，并將查詢(xún)到的研究結(jié)果直接應(yīng)用到該專(zhuān)題的臨床護(hù)理實(shí)踐中，誤以為這一過(guò)程就是“循證護(hù)理”。這些研究論文普遍存在的問(wèn)題主要包括:(1)并未對(duì)查詢(xún)到的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的篩選與評(píng)價(jià)或僅僅簡(jiǎn)單地一筆帶過(guò)。(2)形式化、簡(jiǎn)單化地進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，而未報(bào)道采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)過(guò)程及文獻(xiàn)篩選后的結(jié)果，卻將這一過(guò)程稱(chēng)之為“某某領(lǐng)域的循證護(hù)理實(shí)踐”，這種實(shí)踐方式套用了“循證護(hù)理”的名義，而未能正確的理解其實(shí)質(zhì)。如果缺乏對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量篩選與評(píng)價(jià)，則可能將一些質(zhì)量低劣甚至結(jié)果錯(cuò)誤的研究結(jié)論作為證據(jù)應(yīng)用到臨床，誤導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐［12］。

2.3 開(kāi)展循證護(hù)理存在的問(wèn)題 根據(jù)我國(guó)目前醫(yī)院的基本狀況，主要包括教育滯后、認(rèn)識(shí)不足、觀念落后、護(hù)理人員素質(zhì)與能力欠缺、循證護(hù)理科研水平低等［13-16］。應(yīng)該重視發(fā)展循證護(hù)理的在校教育，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的在職培訓(xùn)［17］，提高護(hù)士整體素質(zhì)及能力，更換觀念，轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)［18］:培養(yǎng)護(hù)士的循證思維能力和循證實(shí)踐能力，打破原有的慣性思維，善于尋找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，善于應(yīng)用最佳研究證據(jù)來(lái)解決實(shí)際的臨床護(hù)理問(wèn)題，在護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，并將循證護(hù)理應(yīng)用到護(hù)理教學(xué)查房及臨床帶教中，使臨床護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到，循證護(hù)理不是否定經(jīng)驗(yàn)，而是在更高層次上強(qiáng)調(diào)和肯定經(jīng)驗(yàn)。

總之，循證護(hù)理作為一種指導(dǎo)臨床決策和思維的理念及科學(xué)的決策程序和工作方法，日益受到國(guó)內(nèi)外護(hù)理界的重視，循證護(hù)理實(shí)踐也得到了空前的發(fā)展，但在護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域也存在一定的問(wèn)題，因此，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的循證護(hù)理培訓(xùn)，強(qiáng)化系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒、規(guī)范文獻(xiàn)來(lái)源等環(huán)節(jié)，促進(jìn)對(duì)循證護(hù)理的正確理解和應(yīng)用，以推動(dòng)臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)步和發(fā)展，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和效率，使得患者最大程度地受益。

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