周 琴

周琴:女，本科，護(hù)師

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，且多為粉碎性，累及距下關(guān)節(jié)［1］，治療難度大，預(yù)后功能恢復(fù)差別大，致殘率高。2007年1月～2011年12月，我科對(duì)46 例跟骨骨折患者行切開(kāi)復(fù)位可塑形解剖鈦板內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)精心的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科收治的46 例54 足跟骨骨折患者，男32 例，38 足;女14 例，16 足。年齡18～57 歲，平均39.6歲。損傷原因:31 例為高處墜落傷，36 足;15 例為車禍傷，18足。其中16 例合并其他部位骨折，8 例雙側(cè)跟骨骨折。術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片，CT 平掃及三維重建檢查，骨折類型采用Sanders 分型［2］，Ⅱ型22 足，Ⅲ型30 足，Ⅳ型2 足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)常規(guī)患者抬高患肢、靜脈輸注甘露醇、壓力泵等消腫治療，重度腫脹，伴張力性水泡、低熱、血象高者適當(dāng)應(yīng)用抗生素。待水泡消退，皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可行手術(shù)治療，一般7～14 d 手術(shù)，平均10.4 d。(2)選用可塑形跟骨解剖鈦板和螺釘做內(nèi)固定植入物。(3)術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，單側(cè)跟骨骨折時(shí)患者呈健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折時(shí)患者呈俯臥位，系止血帶，采用改良延長(zhǎng)的跟骨外側(cè)“L”形切口，全層切開(kāi)皮膚、皮下組織、骨膜，緊貼跟骨外側(cè)壁自下而上骨膜下剝離，剝離跟腓韌帶，保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，用3 枚2 mm 克氏針打入距骨，牽開(kāi)皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。用骨膜剝離器撬開(kāi)跟骨外側(cè)壁，顯露后關(guān)節(jié)面，以螺旋CT掃描圖像作為指導(dǎo)，觀察后關(guān)節(jié)面的骨折情況，于跟骨結(jié)節(jié)處打入1 枚斯氏針，牽引撬拔復(fù)位，以距下關(guān)節(jié)面為參照，直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊正確復(fù)位，以重建跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性，將向外膨出的外側(cè)壁向內(nèi)擠壓復(fù)位以糾正寬度及外翻畸形，恢復(fù)跟骨高度?？耸厢樑R時(shí)固定，維持復(fù)位，C 臂X 線機(jī)透視糾正Bohler 角和Cissane 角是否恢復(fù)正常，根據(jù)距下關(guān)節(jié)骨缺損情況，缺損較多者用同種異體植骨填充關(guān)節(jié)面以下的空腔，以預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷。選擇合適的跟骨鈦板、螺釘固定，其中1 枚螺釘向內(nèi)側(cè)固定于截距突上。取下止血帶，徹底止血，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，加壓包扎患足。

2 結(jié) 果

本組病例5 足發(fā)生切口邊緣皮膚壞死，4 足消除壞死皮緣后二期縫合切口愈合，1 足行皮瓣轉(zhuǎn)移切口愈合。6 例拔除引流管后切口滲出液較多，時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)換藥后切口愈合良好，未影響內(nèi)固定鈦板，未發(fā)生感染病例。本組病例隨訪6～30 個(gè)月，平均18 個(gè)月，根據(jù)Maryland Foot Score 系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)［3］，優(yōu)45 足，良5 足，可2 足，差2 足，優(yōu)良率為92.59%。

X 線評(píng)價(jià):術(shù)前、術(shù)后均攝跟骨側(cè)位、軸位片，骨折平均愈合時(shí)間為3.2 個(gè)月，Bohler 角術(shù)前平均7°，術(shù)后平均35°。Gissane 角術(shù)前平均82°，術(shù)后平均105°。跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度基本恢復(fù)正常。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者受傷原因多為意外造成，常伴有部分功能障礙和疼痛，對(duì)手術(shù)治療的方式缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后等原因而導(dǎo)致心情處于緊張、焦慮之中，從而造成治療上的不配合。護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，給予合理的心理護(hù)理以消除其內(nèi)心恐懼，主動(dòng)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、藥物的治療作用、可塑形解剖鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，治療成功的病例，鼓勵(lì)、幫助患者，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，從而配合治療，為術(shù)后的治療創(chuàng)造良好的環(huán)境條件。

3.1.2 患肢護(hù)理 常規(guī)使用下肢墊抬高患肢20～30 cm，高于心臟水平位置，足跟部墊棉墊懸空，并予冰敷，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹［4，5］。保持患足功能位(踝關(guān)節(jié)背伸90°)，注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

3.1.3 皮膚護(hù)理 (1)皮膚腫脹無(wú)表皮破損時(shí)，入院時(shí)立即冰敷或?qū)⑺z冷敷貼貼于患者腫脹部位，每6～8 h 更換1次。(2)出現(xiàn)張力性水泡時(shí)應(yīng)立即處理，方法:用0.5%碘伏棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織，水泡直徑＞2 cm 以5 ml注射器在水泡邊緣最低處刺入，抽盡水泡內(nèi)滲出液，再以無(wú)菌棉簽輕輕按壓出剩余液體，使泡壁緊貼在皮膚上，水泡泡皮保留，局部予以0.5%碘伏擦試，每天6 次，保持干燥，避免皮膚進(jìn)一步破壞。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h，使用下肢墊抬高患肢20～30 cm。保持患足功能位(踝關(guān)節(jié)背伸90°)，注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，一般24 h，待疼痛緩解后拔除。

3.2.2 引流管護(hù)理 密切觀察切口敷料滲血情況，常規(guī)留置切口引流管，一般為24～48 h，接一次性負(fù)壓吸引器，保持引流通暢及較大的負(fù)壓，防止扭曲、打折、滑脫;觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄。

3.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化且富含纖維素食物，如豬瘦肉、雞蛋、骨頭湯、新鮮水果、蔬菜等，以保證營(yíng)養(yǎng)的需求。

3.2.4 功能鍛煉 術(shù)后24 h 開(kāi)始指導(dǎo)患者做足趾伸屈活動(dòng)，每天4 組，每組15 min。術(shù)后48 h 引流管拔除后繼續(xù)以上練習(xí)，并指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉、股四頭肌練習(xí)，每天6 組，每組15 min。術(shù)后第3 d 加強(qiáng)上述鍛煉，進(jìn)行患肢直腿胎高、外展及足背伸、跖屈等自主運(yùn)動(dòng)，每天6 組，每次練至疲勞為止。術(shù)后1 周進(jìn)行無(wú)負(fù)重扶拐行走，注意安全，防止摔傷。

4 小 結(jié)

可塑形解剖鈦板內(nèi)固定術(shù)已成為跟骨骨折有效方法之一，術(shù)前做好心理、患肢及皮膚的護(hù)理，術(shù)后注意觀察引流管情況，指導(dǎo)患者正確的飲食和進(jìn)行早期的功能鍛煉，可保證手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］卡內(nèi)爾，貝 帝著.盧世壁譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9 版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1879.

［2］Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displacde intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to mography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290:87-95.

［3］Sanders R.Displaced intra- articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):225-250

［4］廣東省衛(wèi)生廳主編.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范(專科篇)［M］.廣州:廣東科技出版社，2009:196-199.

［5］劉漢嬌.跟骨骨折術(shù)后早期康復(fù)的護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(17):241.