羅 婷 麥強(qiáng)才 梁秀萍 李金凱 蘇漢麗 覃 娟

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，廣西 貴港 537100)

消化性潰瘍是消化內(nèi)科臨床常見(jiàn)病，主要是攻擊因子和保護(hù)因子失衡所致，隨著組胺2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑的運(yùn)用及幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)的清除治療，消化性潰瘍?cè)诙唐趦?nèi)愈合已不成問(wèn)題，但復(fù)發(fā)問(wèn)題仍未完全解決。潰瘍的復(fù)發(fā)可能與Hp感染、潰瘍愈合質(zhì)量(quality of ulcerhealing，QOUH)密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層次綜合調(diào)節(jié)，對(duì)消化性潰瘍的治療具有不可取代的優(yōu)勢(shì)。2012-01—2013-02，我們采用丹參注射液穴位注射聯(lián)合奧美拉唑片治療消化性潰瘍40例，并與單純口服奧美拉唑片治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科住院(52例)及門(mén)診(28例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男28例，女12例;年齡19～53歲，平均41.2歲;病程0.8～15年，平均(5.1±1.2)年;Hp陽(yáng)性28例。對(duì)照組40例，男30例，女10例;年齡18～55歲，平均41.8歲;病程1～13年，平均(4.8±1.1)年;Hp陽(yáng)性25例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［1］中消化性潰瘍的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)電子胃鏡證實(shí)為消化性潰瘍活動(dòng)期(A期)患者，且潰瘍直徑＜2.0 cm;治療前1周未應(yīng)用任何其他抗?jié)兯幬锛翱股?自愿簽署治療同意書(shū)配合治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病，既往有潰瘍穿孔及腫瘤史;伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;患有精神障礙性疾病;妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予奧美拉唑腸溶片(青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010787)20 mg，每日2次口服，連續(xù)治療8周。對(duì)于Hp陽(yáng)性者予甲硝唑片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021423)0.4 g，每日2次飯后服;克拉霉素分散片［海潤(rùn)(秦皇島)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000207］0.5 g，每日2次飯后服，連續(xù)治療7 d。

1.3.2 治療組 加用丹參注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021303)穴位注射。取穴:足三里、天樞、脾俞、胃俞，每次取2穴，雙側(cè)交替，局部常規(guī)消毒，用5號(hào)一次性無(wú)菌注射器抽取丹參注射液2 mL，避開(kāi)血管直刺進(jìn)針，得氣后回抽無(wú)回血，緩慢注射，每穴各注射1 mL，交替進(jìn)行，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察比較2組治療后內(nèi)鏡下潰瘍愈合情況及Hp陽(yáng)性陰轉(zhuǎn)率，并分別對(duì)2組隨機(jī)回訪(治療組35例，對(duì)照組32例)比較內(nèi)鏡下及組織學(xué)再生黏膜成熟度。Hp采用14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，療程結(jié)束停藥4周后復(fù)查14C-尿素呼氣試驗(yàn)，比較2組Hp陰轉(zhuǎn)率［2］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:潰瘍及周?chē)装Y全部消失;顯效:原潰瘍消失但局部仍有炎癥，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為瘢痕期(S期);有效:潰瘍面積縮?。?0%，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為愈合期(H期);無(wú)效:潰瘍面積縮?。?0%或有所擴(kuò)大［1］?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5.2 內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有白苔存在為再生期(R期)，白苔消失后為S期。Sa期:潰瘍中央部凹陷;Sb期:潰瘍中央凹陷消失，再生絨毛呈粗大顆粒狀;Sc期:潰瘍中央凹陷消失，再生絨毛呈細(xì)密顆粒狀，瘢痕部黏膜平整接近正常黏膜［3］。

1.5.3 組織學(xué)再生黏膜成熟度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Pan分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差3級(jí)。優(yōu):絨毛或上皮完整，腺體數(shù)量多，結(jié)構(gòu)形成良好，毛細(xì)血管較多，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)少;良:絨毛短小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數(shù)較少，結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管較少，中度炎性細(xì)胞浸潤(rùn);差:僅有幾個(gè)新生上皮細(xì)胞，上皮完整性極差，絨毛或腺體結(jié)構(gòu)無(wú)或少，毛細(xì)血管網(wǎng)少，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組潰瘍愈合情況比較 見(jiàn)表1。

表1 2組潰瘍愈合情況比較 例

由表1可見(jiàn)，2組潰瘍愈合情況總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組Hp陰轉(zhuǎn)率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組Hp陰轉(zhuǎn)率比較 例

由表2可見(jiàn)，2組Hp陰轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組。

2.3 2組組織學(xué)下再生黏膜成熟度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組組織學(xué)下再生黏膜成熟度比較例(%)

由表3可見(jiàn)，2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度Sc期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，治療組恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 見(jiàn)表4。

表4 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度比較 例(%)

由表4可見(jiàn)，2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度優(yōu)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

隨著對(duì)消化性潰瘍研究的深入和各種抗?jié)冃滤幍膽?yīng)用，消化性潰瘍的臨床治愈已經(jīng)可以達(dá)到95%～100%，但疾病復(fù)發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Hp根除后消化性潰瘍的年復(fù)發(fā)率為6.5%，Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍年復(fù)發(fā)率高達(dá)23.33%［5］。消化性潰瘍復(fù)發(fā)的病因和機(jī)制尚未完全闡明，Hp根治的確使?jié)兊膹?fù)發(fā)率明顯降低，然而并沒(méi)有完全消除復(fù)發(fā)。Tarnawski A等［6］率先提出了QOUH的概念，指出潰瘍愈合不僅需要黏膜的修復(fù)，更需要黏膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)及重建，QOUH在評(píng)價(jià)潰瘍局部再生黏膜結(jié)構(gòu)成熟度的同時(shí)，更重視其功能成熟度，并以QOUH的好壞判定對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)的影響，提高QOUH被認(rèn)為是對(duì)消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3次飛躍［7］。近年來(lái)西醫(yī)采用根除Hp、維持用藥或癥狀控制療法，可以在一定程度上降低潰瘍的復(fù)發(fā)，但存在價(jià)格昂貴、耐藥率上升、副作用大及患者依從性差等不足。

消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇，本病病機(jī)脾胃虛弱是根本，胃絡(luò)瘀阻是關(guān)鍵。脾虛不僅是潰瘍發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，也是潰瘍愈合與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。脾為后天之本，脾虛則生化乏源，抵御邪氣能力下降，表現(xiàn)在中和、對(duì)抗有刺激性的食物及對(duì)不潔食物的適應(yīng)、調(diào)節(jié)能力下降，易招致外邪入侵而形成潰瘍。脾胃氣虛，推動(dòng)無(wú)力，血行不暢而致胃絡(luò)瘀滯。脾虛還可以導(dǎo)致血瘀、食滯、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，這些病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又可能影響脾胃氣機(jī)升降和氣血生化，加重脾虛，形成惡性循環(huán)，使疾病纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，消化性潰瘍普遍存在微循環(huán)障礙，血管及微循環(huán)的改變是潰瘍形成的關(guān)鍵因素，活血化瘀類(lèi)方藥能增強(qiáng)黏膜組織的循環(huán)灌注，促進(jìn)其能量代謝，保證黏膜上皮及潰瘍底部和邊緣腺體迅速再生，保持黏膜微環(huán)境的酸堿平衡，從而提高黏膜屏障功能，增強(qiáng)黏膜修復(fù)能力，提高QOUH［8］。丹參具有活血化瘀生肌的功效，研究表明益氣活血方藥可以提高機(jī)體免疫功能，保護(hù)胃黏膜屏障，改變Hp的寄居環(huán)境，抑殺Hp，抵御各種損傷因素的侵襲，丹參的抗Hp體外抑菌試驗(yàn)為中度敏感［9］。

穴位注射療法囊括了針刺和中藥的兩大中醫(yī)療法。針刺可以調(diào)整或增強(qiáng)胃分泌，控制胃酸的分泌量，調(diào)整自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)及幽門(mén)括約肌舒縮，促進(jìn)血液循環(huán)及潰瘍的愈合［10］。通過(guò)注射針具對(duì)經(jīng)穴的機(jī)械性刺激發(fā)揮針刺樣治療作用。注射在穴位中的藥物又可以發(fā)揮如下作用:①通過(guò)經(jīng)穴注射局部給藥使藥物發(fā)揮其相應(yīng)原有的治療作用;②所注藥物通過(guò)對(duì)經(jīng)穴局部的刺激產(chǎn)生類(lèi)針感樣作用，達(dá)到和加強(qiáng)針刺治療效果;③注射的藥物還可以通過(guò)循經(jīng)作用，周游全身，最大限度地發(fā)揮藥物效應(yīng)。穴位注射療法可以說(shuō)是針刺樣作用、藥物作用、藥物循經(jīng)作用、腧穴與藥物間的交互作用等共同作用的結(jié)果。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，是人體的保健要穴，針刺足三里能和胃健脾，疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血。再通過(guò)辨病辨證與循經(jīng)取穴相結(jié)合，選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的天樞，配合足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的脾俞、胃俞，綜合調(diào)配治療，通過(guò)局部刺激及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，疏通經(jīng)絡(luò)，健脾益氣，活血化瘀生新，調(diào)整臟腑氣血和胃腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，采用丹參注射液穴位注射聯(lián)合奧美拉唑片治療消化性潰瘍臨床效果確切，與單純奧美拉唑片治療能夠更有效地提高Hp陰轉(zhuǎn)率，提高QOUH，為中醫(yī)藥治療消化性潰瘍及抗復(fù)發(fā)提供新思路和方法。

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