黃秋菊，黎菁，鐘文湘，朱喬立，符征，魏欣，劉術舟

(海南省人民醫(yī)院秀英留醫(yī)部耳鼻喉科，海南?？?70311)

·護理·

腮腺黏液表皮樣癌患者神經(jīng)移植修復術的圍手術期護理

黃秋菊，黎菁，鐘文湘，朱喬立，符征，魏欣，劉術舟

(海南省人民醫(yī)院秀英留醫(yī)部耳鼻喉科，海南?？?70311)

腮腺癌；耳大神經(jīng)移植修復面神經(jīng)術；圍手術期護理

腮腺癌是發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤，屬于涎腺癌中發(fā)生率最高的一種惡性腫瘤，其中黏液表皮樣癌占腮腺癌的1/3，主要以外科手術治療為主[1]。因腫物侵犯或包繞面神經(jīng)，術后容易出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀影響外觀面容造成患者生理和心理創(chuàng)傷。我科對1例腮腺黏液表皮樣癌患者實施耳大神經(jīng)移植修復面神經(jīng)手術治療，取得較好的療效，現(xiàn)將其圍手術期護理工作報道如下：

1 病例簡介

患者女，49歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左耳下腫物2年,并逐漸增大，未予治療，擬腮腺腫塊性質待查于2012年2月8日收入院。入院時患者左耳垂下方捫及一約3 cm×3 cm大小的腫物，無觸痛，活痛度好，雙側腮腺淋巴結腫大，雙側頸部淋巴結未見明顯腫大，CT提示：左腮腺區(qū)占位性病變，生命體征正常，無手術禁忌證。

2 治療方法與效果

2.1 手術方法患者在氣管插管全麻下行左耳前下“S”形切口，切開皮膚及皮下組織，于胸鎖乳突肌深面找到乳突(二腹肌后腹)作為標志，緣外耳道軟骨下緣(于二腹肌后腹深面)找到面神經(jīng)總干，術中見腮腺腫物侵犯腮腺淺葉及深葉，包繞面神經(jīng)頸面干，無法分離，術中冰凍：腮腺黏液表皮樣癌。切斷面神經(jīng)頸面干，保留面神經(jīng)顳面干，將腮腺淺葉、深葉及腫物完整切除，同期行同側頸淋巴結清掃。取耳大神經(jīng)4 cm在顯微鏡下將其吻合于頸面干殘端與下頜緣支殘端之間，耳大神經(jīng)的兩側。

2.2 效果術后經(jīng)積極有效的護理干預，患者于術后第3天拔除頸部傷口負壓引流管，傷口愈合好，無感染、腮腺瘺、耳垂麻木、耳顳神經(jīng)綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。于術后5 d出院，如期拆線，院外繼續(xù)行功能訓練，1個月后回院復查，口角歪斜較前減輕，影響外觀面容不明顯，面神經(jīng)功能House-Brackman分級為Ⅱ級。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理由于患者腮腺腫物已2年，因相關知識缺乏，對疾病認識不夠，未予重視。本次就診后突然需要住院手術治療，手術部位位于顏面部，且腫瘤性質未定，術后易出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹導致面容畸形等，因此患者出現(xiàn)緊張、焦慮、憂郁情緒。心理學證明，焦慮和恐懼可造成一定的應激反應，安慰可減輕焦慮和術后疼痛[2]。針對患者的心理特點，責任護士用簡單易懂的語言耐心地向患者及家屬講解了手術的安全性和必要性、腮腺腫瘤的可治性、手術技術的新進展、神經(jīng)吻合術后可最大限度保護面容、功能訓練對暫時面癱的作用等等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而以最佳的心理狀態(tài)接受手術。

3.1.2 術前常規(guī)準備(1)入院后配合醫(yī)生完善各項常規(guī)檢查，如大小便、血常規(guī)，輸凝血四項、血生化、心電圖、胸片及腮腺區(qū)CI等。(2)術前1 d對患者及家屬進行健康教育，術前禁食水12 h，耳后備皮5 cm，術前晚修剪指甲、洗澡、洗頭、清潔術區(qū)皮膚。(3)術晨了解患者睡眠情況，監(jiān)測生命體征，并將頭發(fā)用發(fā)膠或發(fā)夾固定于健側以充分暴露手術部位，更換清潔病服送入手術室。

3.2 術后護理

3.2.1 按全麻術后常規(guī)護理術后取去枕平臥位，頭偏右側(健側)，傷口朝上，低流量吸氧6 h，行心電監(jiān)護嚴密觀察生命體征Q 2 h。首測體溫(T) 36.3℃，脈搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)120/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，保持呼吸道通暢。6 h后給予半臥位，以利于減輕頭部充血、傷口腫脹和疼痛，利于引流[3]。

3.2.2 面神經(jīng)麻痹的觀察與護理患者術后返回病房，第一時間給予評估面神經(jīng)麻痹的程度，靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常；運動狀態(tài)：額部正常，閉眼完全無障礙，口角用最大力后輕度不對稱。面神經(jīng)功能House-Brackman分級為Ⅱ～Ⅲ級，護士遵醫(yī)囑應用營養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療。密切觀察面癱的發(fā)展及轉歸，待患者完全清醒后面癱一側給于濕毛巾熱敷促進神經(jīng)功能的恢復，指導患者及家屬進行患側面部按摩，并進行吹口哨、鼓腮、示牙、咬嚼口香糖等訓練，每天至少2次[4]。

3.2.3 傷口護理術后留置頸部傷口負壓引流管一條，保持通暢、不受壓，固定好，連續(xù)3 d引出血性分泌物分別為：82 ml暗紅色、36 ml淡紅色、5 ml淡黃色；于術后第3天拔出頸部負壓引流管，并做好交班記錄等工作。傷口敷料給予加壓包扎1周，正確適度的局部加壓包扎可減少涎瘺的發(fā)生。如敷料包扎過緊，可引起頭痛不適，影響進食、睡眠，顏面部腫脹，甚至呼吸困難[5]。為抑制腺體分泌，促進傷口愈合，按醫(yī)囑給予阿托品0.3 mg口服tid，嚴格按無菌操作要求換藥，注意切口愈合情況。

3.2.4 飲食護理由于術后切口加壓包扎，導致患者傷口疼痛，咀嚼困難，術后6 h，護士鼓勵并指導患者進高熱量、高蛋白、無渣的溫涼流質或半流質飲食，忌食酸性、刺激性食物，每次進食后都及時漱口，保持口腔清潔。

3.2.5 出院指導1)傷口尚未拆線，注意保持敷料干潔，繼續(xù)加壓包扎1周，避免塵埃等污染環(huán)境，按時返院復診拆線。2)避免進食酸性、辛、辣、刺激性食物，進清談食物兩周，進食后或睡前晨漱口，保持口腔清潔。3)注意休息防止受涼感冒。

3.3 功能訓練護理向患者說明神經(jīng)麻痹恢復期較長，需要耐心的進行面部功能訓練，以促進面神經(jīng)恢復。指導患者按以下方法進行功能訓練：面部熱毛巾熱敷→用手進行患側面按摩→進行吹口哨，鼓腮、示牙、咬嚼口香糖等訓練，每天至少2次[4]。為提高患者進行功能訓的依從性，我們還采取了責任護士定時打電話隨訪的辦法，給予鼓勵和督促以確保功能訓練的有效進行。

4 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷提高、手術技能的日益更新，相對應的對專科護理工作也就提出了新的要求。傳統(tǒng)的腮腺癌根治術，術后并發(fā)面癱癥狀一般較為嚴重，面神經(jīng)功能一般只能達到House-Brackman分級Ⅴ級，而我科應用耳大神經(jīng)移植修復面神經(jīng)治療的這例腮腺黏液表皮樣癌患者，術后面神經(jīng)功能House-Brackman分級為Ⅱ～Ⅲ級，這雖然跟手術的效果有著密切的關系，但與護理工作的狀態(tài)也息息相關。經(jīng)我們采取積極有效的護理干預，包括心理護理、術前準備、術后面神經(jīng)麻痹的觀察與護理、同時指導并督促患者進行功能訓練等，患者術后無并發(fā)癥發(fā)生，1個月后返院復查：靜止狀態(tài)：面部對稱，肌張力正常；運動狀態(tài)：額部正常，閉眼完全無障礙，口角輕度不對稱，面神經(jīng)功能House-Brackman分級為Ⅱ級，很大程度保護了患者面部外觀面容，提高了患者生活質量。

[1]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:641.

[2]張紅.淺談對手術室焦慮患者的心理護理[J].實用護理雜志, 2001,17(1):57.

[3]劉志紅,劉小白.腮腺手術中耳大神經(jīng)保留術的療效觀察及圍手術期護理[J].中外健康文摘,2011,26(7):131-133.

[4]金艷芳.護理因素對周圍性面癱患者護理效果的影響[J].護理研究,2011,24(8):135-136.

[5]吳春樹,余蓉,倪娜.保留面神經(jīng)腮腺腫瘤切除術19例的護理[J].四川醫(yī)學,2003,24(12):1317-1318.

R473.73

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1003—6350(2013)01—0149—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0069

2012-06-19)

黃秋菊。E-mail：hqj19750806@163.com