陳薈冰

（重慶市公共醫(yī)療救治中心六病區(qū)，重慶400030）

·短篇報(bào)道·

心包膜厚度正常縮窄性心包炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳薈冰

（重慶市公共醫(yī)療救治中心六病區(qū)，重慶400030）

縮窄性心包炎；心包膜厚度

心包炎癥持續(xù)3個(gè)月以上稱為慢性心包炎。慢性心包炎中的少數(shù)患者由于心包形成堅(jiān)厚的瘢痕組織而失去伸縮性，明顯影響心臟的收縮和舒張功能，稱為縮窄性心包炎。絕大多數(shù)縮窄性心包炎均有心包膜增厚，但亦有極少的心包膜厚度正常的縮窄性心包炎病例。筆者曾收治1例心包膜厚度正常的縮窄性心包炎病例，報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者女性，39歲，無業(yè)，因“潮熱、氣促1個(gè)月余”于2008年10月20日到我科住院。患者最初因發(fā)熱、氣促一周，到院外就診，查胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液，到呼吸科住院治療。輔助檢查提示：胸水黃色，性質(zhì)為滲出液。純蛋白衍化物(PPD)陽性。血沉65 mm/第一小時(shí)。纖支鏡未見異常，灌洗液未找到抗酸桿菌，脫落細(xì)胞陰性，癌譜陰性，自身抗體陰性，肝腎功正常，三大常規(guī)正常?？紤]結(jié)核性胸膜炎可能。予抽胸水、HRZE抗結(jié)核、強(qiáng)的松20 mg/d，減少胸水滲出?；颊咦≡?0 d，發(fā)熱、氣促好轉(zhuǎn)，胸水減少后，改為門診治療。出院后10+d，患者因胸水又增多，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療。復(fù)查CT檢查，提示雙側(cè)胸腔中量積液，心包腔極少量積液。行雙側(cè)胸腔簡易閉式引流術(shù)引流胸水，繼續(xù)予HRZE抗結(jié)核、強(qiáng)的松15 mg/d服用。住院期間胸水為黃色，性質(zhì)為滲出液。住院第四日患者因放胸水速度過快，出現(xiàn)極度呼吸困難，考慮肺水腫，遂立即轉(zhuǎn)入我院。

入院后，立即予吸氧、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心等處理，患者肺水腫病情平穩(wěn)之后，復(fù)查胸部CT提示：雙側(cè)胸腔中量積液，少量心包積液。予HRZEA抗結(jié)核、強(qiáng)的松30 mg/d口服（每周減少5 mg進(jìn)行減量），繼續(xù)雙側(cè)胸腔閉式引流每日緩慢放胸水治療。經(jīng)上訴方案治療1個(gè)月后，患者胸水逐漸減少直至雙側(cè)胸腔少量積液，遂拔出胸腔閉式引流管，停止放液。入院40+d時(shí)，患者逐漸感到氣促，不能平臥，雙側(cè)胸腔積液增多。予多次抽液治療。發(fā)現(xiàn)胸水性質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)為漏出液，患者訴乏力、氣促、下肢水腫，腹脹。查體：肝頸回流征陽性，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，心瓣膜區(qū)無雜音，無心包摩擦音，無心包叩擊音。Kussmaul征不明顯，無雙下肢輕度水腫。查心臟彩超提示房室大小正常，瓣膜無異常，心包膜無增厚，心包少量積液1 mm。肝、腎B超未見異常，心肌酶譜正常，甲功正常，胸部CT未見心包膜增厚，MRI未見心包膜增厚，心電圖正常。我科考慮縮窄性心包炎臨床診斷，但患者到多家醫(yī)院胸外科就診，均考慮縮窄性心包炎可能性小。故又在我科繼續(xù)抗結(jié)核、利尿、抽胸水、支持治療近1個(gè)月，因患者病情仍無好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)入到上級(jí)醫(yī)院胸外科繼續(xù)治療。經(jīng)隨訪，該家醫(yī)院仍未考慮縮窄性心包炎診斷，住院一周，建議其出院。出院后繼續(xù)HRZE抗結(jié)核、口服利尿劑治療。后因胸水始終不能吸收，曾到多家大型醫(yī)院住院治療，復(fù)查CT等檢查無心包膜增厚。曾被考慮頑固性胸水，擬予封閉胸膜腔治療，因術(shù)前查血沉50 mm/第一小時(shí)，故未手術(shù)。后到我科隨訪，我科再次建議其到另一家醫(yī)院胸心外科就診，最后，該家醫(yī)院胸外科給予心包剝離術(shù)，手術(shù)證實(shí)縮窄性心包炎診斷。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未再漏出胸水，氣促緩解。

2 討論

2.1 慢性縮窄性心包炎常見病因及臨床癥狀慢性縮窄性心包炎在肯定的病因中結(jié)核占多數(shù)[1]。慢性縮窄性心包炎的特征為[2-3]：反復(fù)氣緊、頸靜脈怒張、胸水、腹水及雙下肢水腫而難以用心衰、肝硬化、限制性心肌病、低蛋白血癥等原因來解釋；心包炎患者經(jīng)心包穿刺引流、藥物治療后心包積液減少或消失，但癥狀、體征無緩解反而加重；中心靜脈壓及肘靜脈壓明顯升高，腔靜脈擴(kuò)張。

2.2 臨床上慢性縮窄性心包炎診斷依據(jù)及常用手段心包增厚是縮窄性心包炎的基本診斷依據(jù)，常常依靠臨床癥狀及B超及CT、MRI診斷。國內(nèi)有報(bào)道CT診斷正確率為96.8%(30/31)[4]。亦有報(bào)道CT陽性率為95.0%，B超陽性率為85.0%[5]?？傊菪鼵T能準(zhǔn)確顯示縮窄性心包炎的各種病理改變，是診斷縮窄性心包炎的可靠手段之一。MRI則既能直接顯示心包形態(tài)和厚度、繼發(fā)性心房和下腔靜脈擴(kuò)張，又能動(dòng)態(tài)觀察到室間隔異常擺動(dòng)，也是診斷縮窄性心包炎的理想方法[6]。

3 小結(jié)

慢性縮窄性心包炎治療上強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)剝離縮窄心包，故盡早診斷尤為重要。常見的病例常通過臨床資料結(jié)合B超、CT、MRI等檢查確診。

本文的患者臨床表現(xiàn)符合慢性縮窄性心包炎特點(diǎn)，但B超、CT、MRI等無創(chuàng)檢查提示心包膜無增厚，最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為縮窄性心包炎，術(shù)后病情緩解。雖然有研究[7]顯示正常厚度的心包也存在縮窄性，并經(jīng)國內(nèi)學(xué)者于2004年翻譯報(bào)道[8]，但該例患者診治情況說明該種病例仍未引起臨床?？漆t(yī)師的注意和重視。筆者認(rèn)為，當(dāng)臨床情況及侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查提示心力衰竭患者存在心包縮窄時(shí)，即使無創(chuàng)檢查提示心包正常，也應(yīng)考慮存在縮窄性心包炎并行心包切除術(shù)。通過此例患者的診治，再次說明了臨床診治工作中，即便目前有MRI、CT等輔助檢查設(shè)施，但根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及對(duì)患者病情綜合分析的臨床思維往往是正確診斷疾病的關(guān)鍵，切不可過度依賴MRI、CT等檢查。

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R542.1+1

D

1003—6350(2013)01—0138—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0061

2012-04-18）

陳薈冰。E-mail：chenhuibing914@sina.cn