趙振鳳 李紅剛 陳榮芳

隨著麻醉方法的日臻完善，無痛麻醉技術(shù)在婦科門診的應(yīng)用越來越廣泛。老年人由于絕經(jīng)后子宮萎縮，宮頸口狹小，手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸口困難，老年人疼痛嚴(yán)重，增加了老年患者的痛苦及手術(shù)的難度，為減輕老年患者的疼痛，我院實(shí)施了靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，使老年患者在舒適狀態(tài)下完成手術(shù)。老年患者在門診接受診斷性刮宮術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理難度大。我們總結(jié)分析了100例老年患者行診斷性刮宮術(shù)的麻醉護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2012年2月因絕經(jīng)后子宮出血實(shí)施無痛診斷性刮宮術(shù)患者100例，年齡60～75歲，平均年齡67.5歲。心功能1～2級(jí)，除外合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心臟疾患等，無急性上呼吸道感染癥狀，無丙泊酚藥物過敏史。術(shù)前征得患者及家屬同意，并填寫手術(shù)麻醉同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食水8 h以上，排空膀胱，入室后心電監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、指端脈搏血氧飽和度，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道?；颊呷“螂捉厥?，適當(dāng)固定肢體，由麻醉師由靜脈先緩慢注射芬太尼 0.05～0.1 μg/kg(時(shí)間30 s～1 min)，2～3 min后再靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg(時(shí)間30 s～1 min)，待患者入睡后清潔消毒外陰及陰道，明確子宮位置后，實(shí)施手術(shù)，根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加丙泊酚首次量的半量。

1.3 結(jié)果 所有患者麻醉效果均滿意。89例患者指端脈搏血氧飽和度術(shù)中均維持在90% ～100%;一過性指端脈搏血氧飽和度下降11例，加大給氧量及托起下頜后均能迅速改善。血壓下降超過20%的患者為16例，其中14例經(jīng)加快輸液速度后血壓迅速恢復(fù)正常。所有患者手術(shù)均順利完成。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前嚴(yán)格體格檢查，詳細(xì)詢問病史，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體質(zhì)量，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、B超、心電圖及婦科檢查等;有合并癥者請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，能耐受麻醉手術(shù)者門診手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師在場(chǎng)觀察。

2.1.2 心理護(hù)理。絕經(jīng)后出血，一直被認(rèn)為是“惡性病”的征兆?；颊哂捎趽?dān)心患“癌癥”及害怕手術(shù)引起的疼痛，表現(xiàn)為情緒緊張及心理上的恐懼感，因此出現(xiàn)心率增快，而心率增快會(huì)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，增加心血管事件的發(fā)生率。應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者講解無痛麻醉的優(yōu)點(diǎn)，消除患者對(duì)疼痛的恐懼;告訴患者絕經(jīng)后子宮出血是婦科一種常見癥狀，由癌性病變引起的比例不高［1］。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備。(1)術(shù)前30 min調(diào)好手術(shù)室的溫度和濕度，室溫22～25℃，濕度55% ～60%，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境。(2)準(zhǔn)備并檢查手術(shù)儀器，進(jìn)行模擬調(diào)試，并配備好急救物品。配合麻醉科人員配備完善的搶救設(shè)備，如喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)(氣囊)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、搶救藥品等。細(xì)心查看喉鏡的燈泡亮度，所用一次性物品及所備藥品是否過期、是否齊全。提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械，盡量減少患者承受麻醉的時(shí)間。(3)建立靜脈通路，因老年患者靜脈血管硬化，應(yīng)選擇大靜脈建立靜脈通路，并保持靜脈通路通暢，注意藥液有無外滲。(4)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，生命體征穩(wěn)定后方可麻醉。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 緩慢推注麻醉藥。靜脈麻醉藥品丙泊酚為乳狀脂肪液體，刺激性大，推注麻醉藥時(shí)要緩慢;建立外周靜脈通路時(shí)應(yīng)選擇粗大的表淺靜脈;在推藥前告訴患者本藥可能會(huì)引起注射部位的疼痛，避免患者額外的心理憂慮。

2.2.2 術(shù)中觀察。麻醉后患者肌力低，無支撐力，患者大多出現(xiàn)肢體不自主的活動(dòng)導(dǎo)致肢體滑落，妨礙術(shù)者操作，況且老年患者骨質(zhì)疏松易骨折，故應(yīng)妥善正確地固定好下肢，避免意外發(fā)生。丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用，因此，要嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，常規(guī)低流量吸氧，如出現(xiàn)呼吸抑制立即通知醫(yī)師，協(xié)助麻醉師做好供氧等緊急情況的處理;注意觀察面色變化、意識(shí)喪失情況，如睫毛反射消失即行手術(shù)，如出現(xiàn)身體無自主扭動(dòng)，應(yīng)提醒麻醉師加藥。術(shù)中偶有頸部、上胸部出現(xiàn)潮紅的皮膚過敏現(xiàn)象，無需特殊處理，10 min左右會(huì)自然消退［2］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 手術(shù)后應(yīng)單腿緩慢放低下肢，以免下肢平放后大量血液瞬間移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減［3］。

2.3.2 手術(shù)后患者完全清醒一般需要幾分鐘的時(shí)間，老年患者蘇醒時(shí)間通常會(huì)延長(zhǎng)，而此時(shí)患者有的會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、欣快感及不自主起身活動(dòng)情況，有撞傷及從床上摔落的情況，故要有專人陪護(hù)?；颊咝枞フ砥脚P、頭偏向一側(cè)直至清醒，注意觀察有無嘔吐，如有及時(shí)清理，防止誤吸。

2.3.3 手術(shù)后收集好刮出物，一同與病理申請(qǐng)單交于家屬，囑咐及時(shí)送病理。告知手術(shù)經(jīng)過。

2.3.4 術(shù)后指導(dǎo)。術(shù)后2 h進(jìn)流質(zhì)飲食;24 h內(nèi)要有人陪同活動(dòng);保持外陰清潔衛(wèi)生;禁房事、盆浴1個(gè)月;遵醫(yī)囑口服藥物。

3 討論

絕經(jīng)后陰道出血是指絕經(jīng)1年以后出現(xiàn)的子宮出血［4］，包括外陰、陰道和子宮出血，以子宮出血為多見。是老年婦女常見癥狀之一，也是部分老年婦女生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的前期表現(xiàn)。診斷性刮宮術(shù)是絕經(jīng)后子宮出血的主要檢查診斷措施［4，5］。老年人由于絕經(jīng)后子宮萎縮，宮頸口狹小，手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸口困難，老年人疼痛嚴(yán)重，增加了患者的痛苦及手術(shù)的難度，為減輕患者的疼痛，我院實(shí)施了靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，使患者在舒適狀態(tài)下完成手術(shù)。老年患者由于生理機(jī)能的退行性變化，往往情緒悲觀、憂郁和態(tài)度消極，心理負(fù)擔(dān)重，生活上依賴性較強(qiáng)［6］。由于擔(dān)心疾病及害怕手術(shù)引起的疼痛，老年人突發(fā)心血管意外的可能性增大，因此充分與患者溝通以緩解術(shù)前患者的心理壓力。

芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，能較快地達(dá)到全身麻醉效果，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，蘇醒快、不良反應(yīng)少，但有降低血壓、減慢心率、短暫的抑制呼吸等不良反應(yīng)。因此要充分了解麻醉藥物的藥理特性，遵照全身麻醉護(hù)理常規(guī)。丙泊酚藥物半衰期為1.8～4.1 min，由于作用時(shí)間短，所以應(yīng)做好術(shù)前消毒及器械等準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，減少麻醉藥的用量，降低老年患者的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

了解老年患者在麻醉下行診斷性刮宮術(shù)中常見的并發(fā)癥，了解老年患者的合并癥，細(xì)心觀察，遇到特殊情況能妥善處理。丙泊酚在老年患者中使用引起低血壓和呼吸抑制的情況多見，在本次臨床護(hù)理中，低血壓占16%，一過性指端脈搏血氧飽和度下降占11%，經(jīng)細(xì)心觀察，保證了氧氣的供應(yīng)，及時(shí)配合麻醉師進(jìn)行了及時(shí)合理的處理，沒有意外情況發(fā)生。

［1］ 吳 鳴，沈 鏗，郎景和.絕經(jīng)后子宮出血與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(7):487 －488.

［2］ 田 麗，張秀果，張文慶，等.老年患者診斷性刮宮術(shù)的麻醉護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(9):67 －68.

［3］ 程文華，王景陽.全麻下截石體位改變對(duì)老年病人血壓和心率的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(9):464.

［4］ 葛興林.絕經(jīng)后出血的研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(3):177.

［5］ 孔繁斗，褚離元.診斷性刮宮(分段診刮)對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(3):136 －137.

［6］ 趙 玲，李占華.老年婦科手術(shù)圍手術(shù)期合并癥與并發(fā)癥的護(hù)理管理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(23):2767－2769.