何宣瑩 羅盛清 陳彥羽

隨著人口老齡化的增長，股骨頸外傷骨折、股骨頭壞死等是老年人最常見的一種嚴重創(chuàng)傷性疾病。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是髖關(guān)節(jié)疾病終末最有效的治療方法，但術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)是THA后較常見的并發(fā)癥，加上存在骨折后局部受傷血腫、臥床制動、患肢牽引等DVT的高危因素。研究證實［1］，術(shù)后2周內(nèi)不明原因死亡的患者，大多是因為DVT脫落引起肺栓塞(PE)而造成的。據(jù)有關(guān)資料報道，THA術(shù)后 DVT發(fā)生率為37.5% ～70%［2］，DVT嚴重者可造成PE，是患者死亡的主要原因，目前已越來越被臨床所重視［3］。為了減少老年THA術(shù)后DVT的發(fā)生，我院2009年2月～2011年12月對實施THA的患者進行了系統(tǒng)化護理，降低了DVT的發(fā)生率，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者423例(465髖)，男286例，女137例。年齡55～103歲，平均年齡75歲。其中股骨頸骨折296例，股骨頭壞死127例。合并高血壓148例，Ⅱ型糖尿病96例，腦梗死35例，冠心病23例，腎病16例。均進行THA，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無1例發(fā)生PE。

2 護理干預(yù)

2.1 術(shù)前干預(yù)

2.1.1 術(shù)前評估 由責(zé)任護士針對患者是否有原發(fā)病，實施系統(tǒng)化護理，制定出護理診斷及護理措施，實施護理措施。評估內(nèi)容包括患者的既往病史、過敏史、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能及周圍皮膚情況。對心血管疾病患者，每日測血壓、心律;對腎病患者，監(jiān)測24 h出入量，評估腎臟功能;對糖尿病患者，監(jiān)測三餐前后血糖情況，并隨時做好記錄，給醫(yī)師提供精確數(shù)據(jù)，便于醫(yī)師掌握最佳手術(shù)時間。

2.1.2 術(shù)前心理護理 THA畢竟是一項大型創(chuàng)傷手術(shù)，而且面對的患者又全是老年患者，他們對手術(shù)有無風(fēng)險、術(shù)后能否恢復(fù)產(chǎn)生懷疑，難免對手術(shù)有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理，情緒波動有可能導(dǎo)致患者原有疾病的復(fù)發(fā)和加重。對老年患者來說，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)更重要，是手術(shù)順利進行和術(shù)后康復(fù)的重要保證［4］。因此，護士應(yīng)關(guān)心體貼患者，把成功病例的治療效果告知患者，以增強患者的自信心。

2.2 術(shù)后干預(yù)

2.2.1 術(shù)后早期功能鍛煉 責(zé)任護士主動與患者及家屬進行溝通，加強宣教術(shù)后發(fā)生DVT的原因及嚴重后果，使患者及家屬認識到早期功能鍛煉的重要性，能主動配合訓(xùn)練，訓(xùn)練應(yīng)遵守循序漸進的原則。術(shù)后感覺及運動功能恢復(fù)即可行踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲、內(nèi)翻、外翻、環(huán)轉(zhuǎn)等活動。據(jù)文獻報道，強化足踝主動環(huán)轉(zhuǎn)運動可使股靜脈血流峰速度增加69.3%，能有效促進下肢靜脈血液回流，既可預(yù)防DVT的發(fā)生，又不會導(dǎo)致手術(shù)關(guān)節(jié)的直接活動而造成脫位的危險［5］。術(shù)后第2 d行被動的腓腸肌、股四頭肌按摩，第3 d后由被動運動逐漸轉(zhuǎn)為主動運動，功能鍛煉時注意保持患肢外展中立位。

2.2.2 輔助用具的應(yīng)用 輔助用具能促進下肢靜脈回流，減輕下肢腫脹，對DVT有一定的預(yù)防作用。術(shù)后墊高下肢15°～30°，利于靜脈回流，注意患肢保溫，防止冷刺激引起靜脈痙攣使血流淤積。術(shù)后第2 d用空氣波壓力循環(huán)治療儀治療，每天2次，每次30 min。同時鼓勵患者利用功能床上拉手抬起上身，多活動健側(cè)肢體。還采用了CPM功能訓(xùn)練機為患者進行下肢被動活動，以促進血液循環(huán)。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)均衡飲食，進食低脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素、粗纖維飲食，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免腹壓增加影響下肢靜脈回流，注意補充水分，水分能稀釋血液促進血液循環(huán);室內(nèi)禁煙，以減少尼古丁刺激引起血管痙攣收縮、血管壁細胞受損;囑患者連續(xù)固定一個姿勢不可超過3 h，以免靜脈血液回流受阻引起DVT。

2.2.4 使用抗凝藥物護理 術(shù)后第1 d，遵醫(yī)囑給予靜脈補充低分子右旋糖酐、丹參等或口服利伐沙班10 mg，每天1次，連服7～14 d。用藥期間，責(zé)任護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，注意觀察有無出血現(xiàn)象，主要觀察皮膚有無瘀血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無出血，還要觀察注射部位、術(shù)后切口及各種穿刺口有無皮下瘀血斑或出血，觀察并準確記錄各種引流液的顏色及引流量，有無血尿、黑便等，同時注意有無頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀，輸液時避免選擇下肢靜脈穿刺，不可在同一靜脈進行多次穿刺，穿刺時盡量縮短扎止血帶時間，以減少對局部和遠端血管的損害。各種操作拔針后應(yīng)按壓穿刺口至少8～10 min，應(yīng)順著血管的走向縱向按壓，避免在穿刺口周圍皮下組織形成血腫及瘀血斑。為減少穿刺次數(shù)，選用靜脈留置針。操作中，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并做好注意事項宣教。

2.3 PE的病情觀察 加強對癥狀的觀察及護理，早期觀察有無腹痛及下肢腫脹和腫痛情況。責(zé)任護士要定時、定位測量患肢腫脹程度，并與健側(cè)對比。尤其要注意患肢皮膚顏色、溫度與對側(cè)肢體相比有無改變，肢端動脈搏動有無減弱，有無壓痛及條索狀物。如懷疑DVT形成，則對腫脹、疼痛的肢體禁止按摩、擠壓，患肢制動，以免栓子脫落引起PE［6］。若術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、發(fā)紺等癥狀，要引起高度重視，對高?；颊咛貏e要嚴密觀察，細致護理，一旦發(fā)現(xiàn)PE癥狀，立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

3 小結(jié)

DVT形成的三大因素為血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷［7］。THA是骨科大手術(shù)，術(shù)后患者長期臥床，患肢主動活動受限，而術(shù)中假體植入時的反復(fù)牽引、扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，所有這些均是上述三大因素的誘因。據(jù)相關(guān)研究，高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、心功能不全等基礎(chǔ)病也是DVT形成的危險因素［8］。針對以上的危險因素，我院自2009年以來對THA術(shù)后患者實行系統(tǒng)的早期功能訓(xùn)練，適時的術(shù)前術(shù)后宣教及細心周到的護理，使THA術(shù)后DVT的發(fā)生得到有效控制，大大降低了因THA給患者造成的致命風(fēng)險。所以，要減少或杜絕THA術(shù)后PE，關(guān)鍵在于早期預(yù)防干預(yù)。

［1］ 呂厚山主編.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:169－225.

［2］ 章涇萍，潘麗英，奚衛(wèi)珍，等.護理干預(yù)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果觀察［J］.臨床護理雜志，2009，8(4):17－18.

［3］ 殷曉江.預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護理對策［J］.中華護理雜志，2001，36(5):330 －332.

［4］ 肖雪芬，李 云.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期老年患者的心理護理［J］.護理學(xué)雜志，2004，19(16):16 －17.

［5］ 龔春蘭.強化足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動預(yù)防老年髖部術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中國實用護理雜志，2009，25(7):41－42.

［6］ 黎秀娥，張桂花，許秋蘭.老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理與康復(fù)指導(dǎo)［J］.護理實踐與研究，2009，13(6):50－51.

［7］ 唐 婷.下肢深靜脈血栓的臨床護理［J］.中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志，2006，1(8):694 －695.

［8］ 蔡 平，李 群.護理干預(yù)對老年患者術(shù)后下肢DVT形成及影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16(2):246.