鄭書芹

開胸術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者血壓升高、心率失常、肺不張等呼吸、循環(huán)和免疫功能的異常改變。疼痛也是術(shù)后最常見的癥狀之一，可以引起患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響切口愈合及功能恢復(fù)。合理評估術(shù)后引起疼痛的因素，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)措施有助于減輕患者身心痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2011年6月我院共收治胸外科手術(shù)患者134例，其中男84例，女50例。年齡30～72歲。學(xué)歷初中以下46例，高中54例，大專及以上34例。134例患者中，食管癌62例，賁門癌35例，肺癌23例，縱隔腫瘤14例，均采取氣管插管麻醉下剖胸探查手術(shù)治療。

1.2 方法 選擇1名胸外科專職護(hù)士，在術(shù)后對患者的疼痛進(jìn)行分析和統(tǒng)計，并通過床邊交流，記錄患者疼痛的原因，有針對性的進(jìn)行必要的干預(yù)。采用馬蓋爾(McGill)疼痛標(biāo)準(zhǔn)［1］將疼痛分為0～5級:0級為無痛;1級為有疼痛感;2級為輕微疼痛，患者不舒適;3級為疼痛，患者痛苦;4級為疼痛較劇，有恐懼感;5級為劇痛。在評估時，應(yīng)進(jìn)行全方位評估疼痛，除了觀察患者的表情、活動、睡眠及飲食情況，還應(yīng)關(guān)注患者所述疼痛的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時間等引起疼痛的因素。

2 結(jié)果

134例開胸術(shù)后患者疼痛和不舒適的原因不同，通過術(shù)后交流發(fā)現(xiàn)，引起疼痛的因素主要為手術(shù)因素103例，包括麻醉因素32例、各組管道的刺激51例、炎癥與感染20例。非手術(shù)因素中心理因素26例，生理因素5例。其中主要原因是手術(shù)本身的因素。

3 術(shù)后疼痛因素分析

3.1 手術(shù)因素 103例接受開胸術(shù)的患者由于手術(shù)因素產(chǎn)生疼痛，這種疼痛與手術(shù)種類、手術(shù)創(chuàng)傷的程度及部位有很大關(guān)系。胸部手術(shù)中橫切口時，手術(shù)切口位于肋間，肋間處神經(jīng)及其分支分布較廣，在手術(shù)切開時不可避免地會受到損傷，又因手術(shù)過程中肋間隙的撐開或肋骨被切斷，對胸壁創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛比較嚴(yán)重，因此，以橫切口為主的疾病術(shù)后疼痛比縱切口為主的疾病嚴(yán)重。

3.2 各種管道刺激和麻醉因素 開胸術(shù)后患者帶有胃管、營養(yǎng)管、尿管、胸腔引流管等多種管道。這些管道給患者帶來不適及痛苦，其中胸腔引流管引起的疼痛出現(xiàn)早，是術(shù)后疼痛的主要原因之一［2］。術(shù)后疼痛發(fā)生的持續(xù)時間和程度與麻醉方法、用藥種類及劑量有關(guān)。開胸術(shù)多采取全身麻醉，而吸入性全身麻醉術(shù)后疼痛出現(xiàn)時間較靜脈麻醉晚。全身麻醉復(fù)合其他麻醉，如吸入性全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯，可以明顯使術(shù)后疼痛得到緩解，而且使用鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥劑量減少，麻醉后副作用減輕，加快患者蘇醒。

3.4 炎癥和感染 當(dāng)組織和末梢神經(jīng)的損傷后，生物因素及物理因素均可觸發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)時，局部肥大細(xì)胞和血小板可以釋放炎癥介質(zhì)及趨化因子，刺激痛覺神經(jīng)終端感受器而產(chǎn)生疼痛，又可導(dǎo)致周圍神經(jīng)的活化和敏感化，即使正常閾值也會產(chǎn)生疼痛。手術(shù)后若切口出現(xiàn)紅腫、化膿等炎癥改變時，切口的愈合和疼痛時間均會延遲，甚至加重。術(shù)后疼痛亦能激活腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而使血漿兒茶酚胺濃度增加，造成小動脈收縮，切口血液灌流量減少及組織氧分壓下降。因而炎癥及感染也可以加重術(shù)后疼痛。

3.5 心理因素及其他因素 因個體差異，疼痛的敏感度及耐受度也因人而異。疼痛受生理和心理因素的共同影響，疼痛的心理反應(yīng)受個人既往經(jīng)驗、性別、年齡及社會文化背景等因素影響。一般認(rèn)為男性、老年人和性格偏內(nèi)向型患者對疼痛耐受性強(qiáng)。情緒及外界環(huán)境的變化也會影響患者對疼痛的感受［3，4］。此外，開胸手術(shù)后咳嗽和胸廓活動也會引起疼痛，患者會限制胸廓活動，若痰液積聚則會導(dǎo)致肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而加劇疼痛。

4 護(hù)理干預(yù)的具體措施

4.1 心理干預(yù) 術(shù)前護(hù)士向患者講解疼痛的知識，并介紹術(shù)后可能引起疼痛的原因，讓患者對術(shù)后疼痛有充分的心理準(zhǔn)備，并說明護(hù)士會盡可能幫助解除疼痛，還可以遵醫(yī)囑給予止痛藥解除痛苦，鼓勵患者勇敢面對，提高自身耐受能力［5］。開胸術(shù)后，患者由于原發(fā)病和術(shù)后疼痛，身心受到損傷，并出現(xiàn)自卑、抑郁、焦慮和絕望等情緒，護(hù)士要合理疏導(dǎo)患者的不良情緒，通過護(hù)士的言行讓患者感覺到溫暖，并找回自信。耐心傾聽患者的感受，理解患者的痛苦，加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通，盡力為患者解除精神、心理障礙，減輕疼痛。

4.2 止痛 切口疼痛時，給予包扎和胸帶固定;咳嗽帶動胸廓疼痛時，幫助采取合適的體位，并鼓勵患者咳嗽和深呼吸，促進(jìn)痰液排出，減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合鎮(zhèn)痛藥物使用時要同患者家屬說明藥物的副作用和耐受性［6］，并經(jīng)常巡視，定期評價鎮(zhèn)痛效果。藥物的用量不易過大，尤其是老年人，避免低氧血癥和血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 一般護(hù)理 胸腔引流管、胃管、尿管等引起不適或疼痛時，應(yīng)妥善固定，術(shù)后取半臥位，既有利于引流，又可以減輕切口張力，從而減輕疼痛。密切觀察患者切口是否出現(xiàn)紅腫或膿性分泌物，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。開胸術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，鼓勵患者早期活動，對病情嚴(yán)重需要長期臥床的患者，應(yīng)幫助定時翻身和變換體位，防止下肢靜脈血栓形成或脫落導(dǎo)致肺栓塞。各種護(hù)理操作，尤其一些可能引起患者疼痛的治療或護(hù)理措施，可以在患者疼痛緩解時集中進(jìn)行。

5 小結(jié)

術(shù)后疼痛可能的原因很多，應(yīng)準(zhǔn)確判斷和評估術(shù)后疼痛的因素，并根據(jù)原因采取必要的護(hù)理措施，才能有效緩解疼痛。因此，在準(zhǔn)確認(rèn)識疼痛原因的同時，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以有效的幫助患者緩解疼痛，促進(jìn)切口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 郭燕云，軋春妹，尤偉，等.臨床護(hù)理路徑對肝臟穿刺活檢術(shù)患者焦慮及術(shù)后疼痛的影響［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(3):17－19.

［2］ 畢 娜，姚梅芳.瓣膜置換術(shù)后疼痛及不舒適原因分析與護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(3):139 －141.

［3］ 曹衛(wèi)文.舒適護(hù)理在膀胱鏡檢查患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(7):606 －607.

［4］ 楊雪飛，龐靖林.開胸術(shù)后疼痛的相關(guān)因素、鎮(zhèn)痛及護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(18):131 －132.

［5］ 陸紅熒，胡學(xué)青.開胸手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2007，5(12):74 －77.

［6］ 王君慧，汪 輝，董翠萍.家屬同步宣教對酒依賴患者開胸術(shù)后疼痛控制及并發(fā)癥的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(18):68－70.