孫淑雅

(河北省寬城縣醫(yī)院， 河北 寬城 067600)

腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù) 后切口疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的重要方式［1］。我院自2009年10月至2011年1月成功實(shí)施了75例腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，圍術(shù)期經(jīng)細(xì)致的觀察和護(hù)理，為手術(shù)成功提供了保證，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2009年10月至2011年1月收治的75例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，均為擇期手術(shù)，男48例，女27例;年齡18－64歲，平均46歲。75例患者術(shù)前通過B超、CT、ERCP等檢查提示為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、或合并膽管擴(kuò)張，并經(jīng)核磁共振胰膽管造影術(shù)檢查了解結(jié)石的大小、數(shù)量、位置，確診為膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法:75例患者均在氣管插管全身麻醉下，采用腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)、膽總管切開并通過纖維膽道鏡對(duì)膽總管進(jìn)行探查取石，確保膽總管下端通暢后，置放“T”管引流并縫合。

2 結(jié)果

75例患者均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間90±12.1min，平均術(shù)中出血量67±9.8mL，術(shù)后無感染、皮下氣腫及感染發(fā)生，各項(xiàng)生化指標(biāo)均恢復(fù)正常，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間32.0±18.0h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 32.0±12.0h，本組患者住院天數(shù)為 7－12d，平均10d。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理:患者往往擔(dān)心手術(shù)失敗再中轉(zhuǎn)開腹，護(hù)士應(yīng)恰如其分的介紹手術(shù)方法、麻醉方式與開腹手術(shù)的區(qū)別與優(yōu)點(diǎn)，介紹成功病例，增強(qiáng)治療信心。

3.2 常規(guī)準(zhǔn)備:囑病人配合做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，如B超、心電圖、胸片、ERCP、抽血化驗(yàn)檢查，做好抗生素及碘過敏試驗(yàn):備皮剃除腹部長(zhǎng)汗毛，特別注意對(duì)臍孔處的清潔，注意休息，保證睡眠充足。

3.3 呼吸道準(zhǔn)備:行腹腔鏡手術(shù)需全麻及CO2氣腹，易造成術(shù)后高碳酸血癥致呼吸抑制，術(shù)前注意保暖，避免感冒，以減少呼吸道分泌物，指導(dǎo)深呼吸有效咳嗽，以利于術(shù)后早日康復(fù)，吸煙者需戒煙2周以上。

3.4 術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管:排空胃內(nèi)容物及膀胱尿液，以減少并發(fā)癥，術(shù)前禁食12h，禁飲4－6h。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理:患者回病房后去枕平臥，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸:予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3L/min，監(jiān)測(cè)血壓每小時(shí)1次，注意觀察呼吸的頻率和深度。手術(shù)當(dāng)日禁食禁飲，胃管拔除后可進(jìn)食少量水或流汁，次日晨進(jìn)半流質(zhì)飲食，并可下床活動(dòng)。

4.2 胃管和導(dǎo)尿管的護(hù)理:術(shù)后全麻清醒留置胃管4－6h，夾導(dǎo)尿管予間歇開放，有排尿意識(shí)后拔除。

4.3 引流管護(hù)理:了解T管、腹腔引流管放置的部位、目的、拔管時(shí)間。引流管妥善固定，防止脫出、扭曲、折疊、受壓、逆流，注意保護(hù)引流管口皮膚。本組腹腔引流管留置平均3±1d，T管術(shù)后6±2周行T管造影無異常后拔管。

4.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.4.1 腹腔內(nèi)出血:一般術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。如搶救不及時(shí)，可造成嚴(yán)重不良后果，原因可能與損傷膽總管壁血管及膽囊動(dòng)脈有關(guān)［2］，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、全身情況的變化及引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察腹部癥狀和體征，觀察切口情況，若腹腔引流液量短時(shí)間內(nèi)＞50mL血性液，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生［2］。本組發(fā)生腹腔出血1例，腹腔引流管3分鐘引流出血性液80mL，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，予補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物等措施后病人痊愈。

4.4.2 膽漏:多發(fā)生于術(shù)后20h以后，應(yīng)密切觀察腹腔引流液，發(fā)現(xiàn)異常及早處理。本組病人無膽漏并發(fā)癥發(fā)生。

4.4.3 皮下氣腫和肩背部酸痛:嚴(yán)重的皮下氣腫常伴有高碳酸血癥和pH值下降。肩背部酸痛是由于術(shù)中CO2未完全被排除刺激膈神經(jīng)的結(jié)果［3］。本組3例出現(xiàn)肩背部酸痛，向患者解釋發(fā)生原因消除緊張心理，予平臥、吸氧1－2d癥狀消失。

4.5 出院指導(dǎo):本組35例帶T管出院，告知患者有關(guān)T管放置的目的及處理方法，囑患者有腹痛等異常及時(shí)回院復(fù)查，按囑回院拔管，飲食宜低脂高熱量高維生素高蛋白。

5 討論

膽道系統(tǒng)結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)4－7%，醫(yī)學(xué)界目前比較公認(rèn)的膽道疾病高危因素主要有:不吃早飯、不定時(shí)吃飯，導(dǎo)致膽囊長(zhǎng)時(shí)間得不到收縮;高膽固醇飲食;糖尿病和門脈高壓等疾病［4］。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)患者痛苦大，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和適用范圍的不斷擴(kuò)大，在臨床腹腔鏡膽總管切開術(shù)已應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療。因腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全可靠，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕小、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，越來越被臨床和患者廣泛接受，成為膽總管結(jié)石治療的首選方法［5］。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是我院新開展的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)在75例患者的應(yīng)用，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹部無明顯疤痕、康復(fù)快等特點(diǎn)，與開腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于腹腔鏡手術(shù)獨(dú)有特點(diǎn)，加上手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉劑的應(yīng)用，各種管道的留置，導(dǎo)致正常生理功能的改變，因此護(hù)士應(yīng)了解腹腔鏡知識(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］徐大華.腹腔鏡膽囊切除膽道探查應(yīng)重視的若干問題［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3):225－258.

［2］陳訓(xùn)如，羅丁.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策［M］.昆明:云南科技出版社，1997.27－28.

［3］錢火紅.內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)護(hù)理理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.72.

［4］梁樹雄，詹慶華，蔡旌槐.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(19):3873－3875.

［5］閆磊.腹腔鏡與開放手術(shù)行腎囊腫去頂術(shù)的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，3:132.