劉鍵，林明俠，王先安，林慶彪

（海南省人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，海南?？?70311）

·臨床經(jīng)驗·

后路手術(shù)治療原發(fā)性骶骨腫瘤18例

劉鍵，林明俠，王先安，林慶彪

（海南省人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，海南?？?70311）

目的探討原發(fā)性骶骨腫瘤的后路手術(shù)方法及效果。方法回顧我院自1998年1月至2012年3月收治的18例原發(fā)性骶骨腫瘤患者資料，均行后路手術(shù)治療，通過術(shù)后癥狀改善、復發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況等評價手術(shù)效果。結(jié)果無圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生，16例獲得隨訪，隨訪4～86個月，平均36.8個月，術(shù)后患者疼痛、麻木癥狀均較術(shù)前緩解，術(shù)后有4例復發(fā)。結(jié)論通過后路切除原發(fā)性骶骨腫瘤，療效良好，術(shù)前準備充分可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥。

原發(fā)性骶骨腫瘤；手術(shù)治療；并發(fā)癥

骶骨腫瘤在臨床中相對少見，約占同期住院患者總數(shù)的1/40 000，原發(fā)性骶骨腫瘤常見的病理類型為脊索瘤、骨巨細胞瘤和神經(jīng)纖維瘤等，均對化療、放療不敏感[1]。手術(shù)為目前治療原發(fā)性骶骨腫瘤的首選方法[2-3]，但是骶骨腫瘤解剖位置深在，使得其臨床癥狀隱匿，早期診斷困難，通常明確診斷時腫瘤已經(jīng)體積很大，壓迫鄰近的重要臟器、血管及神經(jīng)，手術(shù)治療的難度大大增加，這就使得如何控制手術(shù)治療風險、降低手術(shù)并發(fā)癥成為骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。我院近年來收治原發(fā)性骶骨腫瘤患者18例，均行后路手術(shù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)結(jié)合文獻，就骶骨腫瘤手術(shù)入路的選擇、如何控制手術(shù)風險、減少并發(fā)癥發(fā)生等問題進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料1998年1月至2012年3月期間收治原發(fā)性骶骨腫瘤患者共18例，男11例，女7例，年齡25～58歲，平均37.6歲。其中脊索瘤9例，骨巨細胞瘤5例，神經(jīng)纖維瘤3例，骨軟骨瘤1例。部位：腫瘤累及S1或S2椎體者12例，腫瘤位于S3或以下6例。癥狀持續(xù)時間5個月至8年，18例患者均存在不同程度的骶尾部或臀部疼痛，10例患者有鞍區(qū)感覺減退，7例患者有下肢麻木，5例患者有大小便功能障礙，5例患者腹部可觸及腫物。術(shù)前均行骶尾骨正側(cè)位X線片、骶椎CT、MRI等檢查。

1.2 術(shù)前準備⑴行CT、MRI檢查，清楚了解骶骨腫瘤部位、范圍、大小、性質(zhì)及與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系；⑵DSA了解腫瘤的血供情況及其與周圍血管的關(guān)系，介入栓塞髂內(nèi)動脈及瘤供血管；⑶備血3 000 ml以上，及相應(yīng)數(shù)量的血漿、血小板及冷沉淀等；⑷與麻醉師充分溝通，給予控制性低血壓、維持生命體征及臟器功能。

1.3 手術(shù)方法采用后方入路，俯臥位，骶部正中縱行切口，若瘤體較大，可取“人”字切口，腫瘤累及髂骨者，切口可向患側(cè)髂骨翼延伸。經(jīng)切口切開深筋膜到達骶脊肌，剝離骶脊肌后顯露骶骨背面、骶髂關(guān)節(jié)。分離確認骶骨外側(cè)緣，自骶骨旁組織分離骶骨周圍筋膜的外側(cè)纖維，切除骶結(jié)節(jié)韌帶，暴露直腸，此時骶骨腫瘤一般仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。在直腸、骶骨間隙處填塞紗布。自骶骨后方充分暴露擬行切除骶椎的椎板、棘突，進入骶管，顯露硬膜囊及骶神經(jīng)，小心牽開神經(jīng)根，盡量保護S3一側(cè)及S2以上雙側(cè)神經(jīng)。如果腫瘤累及S1～2椎體，可以切除部分髂骨來顯露骶骨前組織。將骶骨及腫瘤小心向后方牽開，小心用紗布在腫瘤與直腸間的間隙中鈍性分離，將直腸等組織盡量推向前方，完整暴露腫瘤后在相應(yīng)水平截斷骶骨，摘除腫瘤。對于腫瘤累及S1～2椎體的病例，行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定重建腰骶椎及骨盆環(huán)穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

所用患者手術(shù)均順利完成，無圍手術(shù)期死亡病例，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術(shù)中出血量600～4 500 ml，手術(shù)時間220～430 min，16例獲得隨訪，隨訪4～86個月，平均36.8個月，術(shù)后14例患者骶尾部、臀部疼痛或下肢麻木癥狀緩解。5例大小便困難患者術(shù)后有4例得到改善，1例患者因腫瘤與S1～2神經(jīng)根粘連緊密，剝離腫瘤時損傷S1～2神經(jīng)根，術(shù)后大小便困難無恢復。4例患者出現(xiàn)復發(fā)，3例脊索瘤，1例骨巨細胞瘤，其中2例脊索瘤患者復發(fā)后行2次手術(shù)，另1例患者復發(fā)后放棄治療，骨巨細胞瘤復發(fā)患者術(shù)后第3年復發(fā)時出現(xiàn)肋骨、胸腰椎多處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)入腫瘤科治療。4例患者出現(xiàn)傷口紅腫、滲液，經(jīng)換藥引流二期閉合3例，1例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，均經(jīng)頭低腳高位、加強補液、抗感染治療后愈合。

3 討論

骶骨腫瘤的毗鄰關(guān)系復雜，有骶前靜脈叢、盆腔大血管、直腸、膀胱、輸尿管等重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療的難度與風險極大，常被視為手術(shù)禁區(qū)。然而絕大多數(shù)的骶骨腫瘤對化療、放療不敏感，外科手術(shù)切除成為治療骶骨腫瘤的首選方案[4]，即使有些手術(shù)治療無法達到完全根治，但可延長患者生命，減輕疾病帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量。術(shù)中大量出血、神經(jīng)根及盆腔臟器損傷、骨盆環(huán)失穩(wěn)等是常見的手術(shù)并發(fā)癥，往往造成術(shù)后患者的大小便功能、性功能障礙，行走困難，甚至術(shù)中因大量失血無法止血致患者死亡，使得手術(shù)療效適得其反。

3.1 詳盡的術(shù)前準備⑴術(shù)前進行CT、MRI檢查，清楚了解骶骨腫瘤部位、范圍、大小、與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系及血運情況，做到術(shù)前對腫瘤大小、侵犯范圍及手術(shù)切除的難點有清楚的認識。⑵腫瘤血供豐富，血管之間又有大量的側(cè)支循環(huán)、毗鄰骶前靜脈叢、髂動靜脈等，術(shù)中出血量大，無有效止血方法，術(shù)前行DSA，了解腫瘤的血供情況及其與周圍血管的關(guān)系，介入栓塞髂內(nèi)動脈及瘤供血管，有效減少手術(shù)過程中的出血。18例患者術(shù)中出血量600～4 500 ml，其中1例患者因術(shù)前未行DSA介入栓塞瘤供血管，術(shù)中出血約4 500 ml，余17例患者行DSA介入栓塞瘤供血管，術(shù)中出血大多數(shù)在1 500～2 500 ml，最少的1例為600 ml。所以行DSA介入栓塞瘤供血管可以有效的減少手術(shù)中出血量，出血少術(shù)野清晰也可以縮短手術(shù)時間。⑶術(shù)前應(yīng)備血3 000 ml以上，及相應(yīng)數(shù)量的血漿、血小板及冷沉淀等，當有意外情況出現(xiàn)可以挽救患者生命。⑷與麻醉師充分溝通，告知手術(shù)中可能出現(xiàn)大量出血，發(fā)生出血性休克、酸中毒、凝血功能障礙及全身多臟器功能衰竭等，請麻醉師做好詳細準備，手術(shù)過程給予控制性低血壓、維持生命體征及臟器功能。

3.2 手術(shù)入路的選擇多數(shù)學者認為，累及S1或S2水平的骶骨腫瘤，向腹腔生長者，需行前后聯(lián)合入路完成手術(shù)，行腹腔前路手術(shù)主要完成髂內(nèi)動脈結(jié)扎及盆腔臟器與腫瘤組織分離隔開。國內(nèi)外也有學者認為，由于骶前筋膜較為疏松，即便高位骶骨腫瘤，切除范圍達S1、S2水平或瘤體較大，突入腹腔，采用單純后路，也可以逐步切除腫瘤[5-6]。本組18例患者我們均采用后方入路，縱行切口，若瘤體較大，取“人”字切口，自骶骨旁組織分離骶骨周圍筋膜，切除骶結(jié)節(jié)韌帶，暴露直腸，此時骶骨腫瘤一般仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。在直腸、骶骨間隙處填塞紗布，隔開前方組織，作為摘除腫瘤的分界標志，保護盆腔臟器組織。18例患者均順利完成手術(shù)，切除腫瘤，無一例圍手術(shù)期死亡及發(fā)生嚴重并發(fā)癥。如果行前后聯(lián)合入路，術(shù)中需行腹腔臟器分離，有增加出血、損傷腹腔臟器及腫瘤種植轉(zhuǎn)移風險，手術(shù)開關(guān)腹腔、變換體位也增加了手術(shù)時間，單純后路手術(shù)與前后聯(lián)合入路手術(shù)相比，可以降低上述手術(shù)風險與并發(fā)癥。

3.3 失血量的控制骶骨腫瘤血供豐富，腫瘤血管粗大，吻合支多，所以切除骶骨腫瘤手術(shù)可能會大量出血，不易止血，危及患者生命，同時出血多也使手術(shù)視野不清，致切除腫瘤困難，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥與復發(fā)轉(zhuǎn)移，因此控制出血是骶骨腫瘤手術(shù)成敗的關(guān)鍵。早期主要采用前路手術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動脈[7]，但這需經(jīng)前路手術(shù)，分離暴露結(jié)扎髂內(nèi)動脈，增加了手術(shù)時間及出血概率。本組病例經(jīng)術(shù)前血管造影選擇性血管栓塞后術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)視野清楚，容易判斷；而且栓塞后由于腫瘤組織缺血、壞死，與周圍組織分界變清，術(shù)中剝離相對容易，利于完整切除腫瘤，減少術(shù)后復發(fā)。

3.4 骶神經(jīng)保護骶骨腫瘤手術(shù)治療的重中之重是在切除腫瘤的同時注意骶神經(jīng)功能的保護，因為骶神經(jīng)損傷可引起患者大小便功能及性功能障礙、會陰區(qū)麻木等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，造成手術(shù)失敗。根據(jù)文獻報道[8]，僅保留S1雙側(cè)神經(jīng)根，絕大多數(shù)患者可保持下肢功能，但腸道、膀胱括約肌功能可能完全喪失；若完整保留S1～2雙側(cè)神經(jīng)根，40%患者可保留正常的腸道功能，25%患者可保留正常的膀胱功能；若完整保留S1～2雙側(cè)神經(jīng)及S3一側(cè)神經(jīng)根患者，90%可控制大小便。所以，我們要盡可能保護骶神經(jīng)根，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤和骶神經(jīng)根粘連緊密，無法安全分離，可考慮行瘤內(nèi)切除，盡量保留骶神經(jīng)根完整，若腫瘤傾向于惡性，為完全切除腫瘤，降低復發(fā)率，可考慮犧牲部分骶神經(jīng)，但至少需保留一側(cè)S3以上神經(jīng)根，以減少術(shù)后大小便功能的影響。本組18例患者術(shù)后未出現(xiàn)1例新增的大小便功能障礙，5例術(shù)前有大小便功能障礙者，術(shù)后有4例得到改善，1例因腫瘤與S1～2神經(jīng)根粘連緊密，術(shù)后無改善。

3.5 骨盆環(huán)重建骶骨連接活動度大的脊柱與相對穩(wěn)定的骨盆，具有支撐腰椎、維持骨盆穩(wěn)定的作用。骶骨破壞尤其是骶髂關(guān)節(jié)部位的缺失會導致腰骶部的不穩(wěn)定，脊柱下沉，骨盆傾斜，腰椎出現(xiàn)代償性側(cè)彎，患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，甚至不能坐位，大小便功能障礙等相應(yīng)的臨床癥狀[9]。所以骶骨腫瘤，尤其是骶髂關(guān)節(jié)破壞者，應(yīng)積極行內(nèi)固定，重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，這樣患者可早期佩戴支具下地活動，提高患者的生活質(zhì)量。臨床中運用較多的是重建方式是改良的Galveston技術(shù)[10-12]，如TSRH技術(shù)、ISOLA技術(shù)、USS技術(shù)、四棒技術(shù)等。本組病例中有12例腫瘤累及S1或S2椎體，術(shù)中采用了腰椎骨盆釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定重建穩(wěn)定性，所有患者術(shù)后復查內(nèi)固定無松動、脫落、斷釘、斷棒，無骨盆內(nèi)聚及腰椎下沉等，術(shù)后患者腰骶部疼痛等臨床癥狀得到明顯改善。

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Surgical treatment for primary sacral tumors via posterior approach.

LIU Jian,LIN Ming-xia,WANG Xian-an, LIN Qing-biao.Department of Spine-joint Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo explore the effect of surgical treatment for primary sacral tumors via posterior approach.MethodsThe data of 18 patients with primary sacral tumor from January 1998 to March 2012 were reviewed retrospectively,and all the patients were treated with surgical treatment via posterior approach,and among them,16 cases were followed-up.The symptoms improvement,recurrence,complications were employed to evaluate operation effect.ResultsDuring the follow-up of 4 months to 86 months,mean 36.8 months,no severe complication postoperative pain were found,and patients with pain,numbness symptoms had been alleviated after operation,but 4 cases recurred.ConclusionIt is effective to remove primary sacral tumors via posterior approach,and adequate preoperative preparation can significantly reduce operation complication.

Primary sacral tumors;Surgical treatment;Complications;Posterior approach

R738.1

A

1003—6350(2013)01—0082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0037

2012-07-24）

劉鍵。E-mail：liujian433@sina.com