孫華朋，張娜，廖曉鋒

（湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽(yáng)441021）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血選擇性動(dòng)脈栓塞治療臨床觀察

孫華朋，張娜，廖曉鋒

（湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽(yáng)441021）

目的探討介入治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血的臨床價(jià)值。方法對(duì)38例原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血患者采用急診介入栓塞止血，并觀察治療效果。結(jié)果本組38例患者均得以有效止血。所有病例無(wú)復(fù)發(fā)出血，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一病例死亡。結(jié)論肝動(dòng)脈栓塞是治療肝癌破裂大出血安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝癌；自發(fā)破裂出血；栓塞

肝癌自發(fā)性破裂出血是中晚期肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～14.5%，如果治療搶救不及時(shí)，多數(shù)患者常因失血性休克而死亡，約占肝癌死亡率的10%[1]。既往肝癌破裂出血多于急診剖腹探查行肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝切除治療，甚至是紗布填塞止血，但存在較高的并發(fā)癥及病死率。近年來(lái)隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，經(jīng)肝動(dòng)脈超選擇栓塞治療肝癌破裂出血逐漸被人們重視，并取得了較好的療效。我們于2007年1月至2011年8月對(duì)38例自發(fā)性肝癌破裂大出血患者急診實(shí)施超選擇肝動(dòng)脈栓塞(Therapeutic arterial embolization，TAE)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組38例患者中，男25例，女13例。年齡32～61歲，平均46歲。彌漫型8例，巨塊型16例，多發(fā)結(jié)節(jié)型14例。合并門(mén)脈癌栓6例，肺轉(zhuǎn)移3例。肝功能Child分級(jí)，A級(jí)11例，B級(jí)18例，C級(jí)9例。患者起病均以突然急性上腹痛為主，其中伴休克16例，腹部飽滿或膨隆27例，有腹膜刺激征25例。均經(jīng)診斷性腹穿、腹部B超、CT或MRI確診。

1.2 方法經(jīng)積極輸液輸血等搶救，保證患者生命體征穩(wěn)定，在密切監(jiān)護(hù)下我們將38例患者送介入室。在局麻下行改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F導(dǎo)絲首先送入腸系膜上動(dòng)脈造影，以了解門(mén)靜脈通暢情況。再插入肝總、肝固有動(dòng)脈造影，明確腫瘤供血?jiǎng)用}及出血部位，用微導(dǎo)管超選插入腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入適量大小明膠海棉顆粒及碘化油，行腫瘤供血?jiǎng)用}及出血?jiǎng)用}栓塞，直至數(shù)字減影血管造影證實(shí)出血停止。

2 結(jié)果

本組所有病例經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞后均得到有效止血(止血率為100%)，血壓回升,癥狀改善。所有病例未有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例死亡。5例患者經(jīng)過(guò)栓塞后，獲得第二次手術(shù)根治機(jī)會(huì)。其余病例經(jīng)急診栓塞止血挽救患者生命，后期多次再行介入化療,腫瘤均見(jiàn)不同程度的縮小。

3 討論

肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占肝癌死因的10%，如果治療搶救不及時(shí)，大多數(shù)患者會(huì)因失血性休克而迅速死亡，有報(bào)道臨床死亡率甚至高達(dá)100%。以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝癌自發(fā)性破裂出血一經(jīng)確診應(yīng)立即剖腹探查，手術(shù)方法包括肝切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎，無(wú)法確切處理肝癌破裂則只能行紗布填塞，術(shù)后3～5 d后才能取出紗布，該治療可能出現(xiàn)膿毒癥、膽瘺和繼發(fā)性再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)手術(shù)對(duì)于肝功能要求高，因此人們對(duì)肝外傷急診手術(shù)提出了質(zhì)疑。因此目前越來(lái)越多學(xué)者主張對(duì)肝癌自發(fā)性破裂出血應(yīng)首選非手術(shù)治療，這是肝癌自發(fā)性破裂出血的重要進(jìn)展之一[2]。

目前肝癌自發(fā)性破裂出血非手術(shù)治療包括止血、輸液、輸血及介入栓塞治療。近年來(lái)，由于經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞治療技術(shù)的迅速發(fā)展，肝癌自發(fā)性破裂出血非手術(shù)治療出現(xiàn)一種新的治療方法并逐步被多數(shù)學(xué)者重視和接受。對(duì)于肝癌自發(fā)性破裂出血的患者，介入栓塞治療優(yōu)點(diǎn)如下：1)原發(fā)性肝癌的血供90%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈，只有少部分由門(mén)靜脈供血，而肝癌自發(fā)性破裂出血常常由動(dòng)脈破裂所致[3]。血管造影超選擇性栓塞腫瘤破裂出血供血?jiǎng)用}，效果確切、有效；2）除栓塞出血?jiǎng)用}外，還可栓塞相應(yīng)腫瘤動(dòng)脈，從而達(dá)到既達(dá)到控制出血的目的，又能抑制腫瘤生長(zhǎng)[4]；3)正常肝臟80%的血供由門(mén)靜脈提給，因此超選擇性肝動(dòng)脈栓塞后的肝組織不會(huì)引起栓塞部分肝臟缺血缺氧性不可逆性損傷。同時(shí)門(mén)靜脈及肝靜脈壓力低，由于肝周臟器及韌帶限制，血凝塊多可壓迫血管，而無(wú)需特殊處理能自行止血。最大程度地保留正常肝組織，對(duì)于患者的肝功能影響程度最小，因此對(duì)于肝功能要求相比手術(shù)治療更低；4）該治療僅在局麻下便可操作，即使在患者休克的狀態(tài)下也可施用，而且止血迅速可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)性廣；5）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)后如腫瘤縮小，部分患者可獲得二期切除[5]。因此介入術(shù)治療逐漸被學(xué)者所重視，并成為治療該病的主要手段。

有學(xué)者提出門(mén)靜脈癌栓是TAE和肝動(dòng)脈結(jié)扎的禁忌證，可以造成患者急性肝功能衰竭。但在實(shí)踐中TAE前應(yīng)均行腸系膜上動(dòng)脈造影以了解門(mén)靜脈情況，在充分觀察門(mén)靜脈通暢的同時(shí)選擇相應(yīng)的血管栓塞。實(shí)踐證明門(mén)靜脈癌栓并不是TAE的絕對(duì)禁忌證。筆者認(rèn)為選擇性動(dòng)脈造影栓塞治療適應(yīng)于絕大多數(shù)肝癌自發(fā)性破裂出血的患者，甚至是肝功能為C級(jí)的患者。但選擇性動(dòng)脈造影栓塞治療起到止血作用，由于肝癌自發(fā)性破裂出血腹腔存在大量積血，可能引發(fā)腹腔感染、腹腔粘連等并發(fā)癥，因此我們加用了腹腔穿刺引流，其能充分引流出腹腔積液，同時(shí)無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本組13例患者均在積極抗休克、止血的同時(shí)進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影栓塞治療得以有效止血(止血率為100%)，同時(shí)行腹腔穿刺引流術(shù)，可充分引流出腹腔積血，減少后期并發(fā)癥發(fā)生。所有病例未有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一病例死亡。其中門(mén)靜脈癌栓7例，均進(jìn)行了栓塞，均未出現(xiàn)肝功能衰竭。5例患者經(jīng)過(guò)栓塞后，獲得第二次手術(shù)根治機(jī)會(huì)。其余病例腫瘤均有不同程度縮小。

綜上所述，我們認(rèn)為肝癌自發(fā)性破裂出血，采用選擇性動(dòng)脈造影栓塞治療及腹腔穿刺引流治療效果確切，避免了開(kāi)腹對(duì)傷者帶來(lái)的創(chuàng)傷和第二次打擊，符合現(xiàn)代損傷控制理論，提高肝癌自發(fā)性破裂出血的搶救成功率，為患者康復(fù)提供更有利的條件，明顯降低了肝癌自發(fā)性破裂出血的死亡率，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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R735.7

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1003—6350(2013)01—0076—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0034

2012-06-19）

廖曉鋒。E-mail：xfliao@medmail.com.cn