馬海珍

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214041)

經皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯合氣壓彈道軟探針碎石手術是近幾年開展的一項新型微創(chuàng)手術，具有直視、安全、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，能充分發(fā)揮膀胱軟鏡和氣壓彈道軟探針各自的優(yōu)點［1－2］。2007年6月至2010年7月，我們對28例復雜性腎結石采用經皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯合氣壓彈道軟探針碎石治療方法，取得良好效果。現將手術配合體會介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年6月至2010年7月，28例復雜性腎結石患者。男性16例;女性12例;年齡19～65歲，平均36歲。平均手術時間115 min。術中失血量估計平均100 mL，術中均未輸血，無大出血，腎切除、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術方法

經皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯合氣壓彈道軟探針碎石手術時，對患者進行全身麻醉，患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管，然后再取俯臥位。用C臂X光及B超雙定位，以第12肋下11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域為穿刺點。用腎穿刺針穿入腎中后盞，見尿液后推進針鞘，推出穿刺針，置入0.035英寸斑馬導絲，依次從F8開始擴張至F20，保留塑料薄鞘，建立經皮腎碎石通道。在電視監(jiān)視下，采用氣壓彈道碎石機碎石，利用灌注泵水壓沖洗結合鱷魚嘴鉗取出結石，再用膀胱軟鏡繼續(xù)尋找腎盂、腎盞內殘余小結石，發(fā)現后氣壓彈道軟探針將結石擊碎并取出。術后從腎造瘺口置入F5雙J管于輸尿管內，造瘺口處留置腎造瘺管。

1.3 手術配合

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 患者準備:術前仔細查對病人各項術前準備是否完善，向患者介紹手術室、手術過程、注意事項、手術優(yōu)點和療效，對患者的恐懼心理給予理解和安慰，消除患者的焦慮，建立良好的護患關系。

1.3.1.2 器械準備:將膀胱鏡、膀胱軟鏡、氣壓彈道軟探針、經皮腎鏡準備好;檢查攝像系統、灌注器等各種儀器處于良好狀態(tài);專用器械準備齊全;同時備齊各種連接管道、零配件等。1.3.2 術中配合

1.3.2.1 手術體位擺放:患者全麻插管后，將患者擺放至膀胱截石位。雙腿套好棉腳套，雙腿與腿架接觸處各墊一棉墊，防止血管神經受壓;行患側輸尿管逆行插管成功后，取俯臥位(此體位可能會造成患者許多生理學方面的改變，如導致呼吸、循環(huán)等系統功能障礙;也可能有神經損傷、皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。)［3］擺放時頭應偏向一側，兩臂屈曲放于頭部兩側，兩腿伸直。胸下、髖部及踝部各放一海綿墊，腎區(qū)腹部下墊一小海綿墊，使腰背成一平面。擺放體位時，仔細檢查并評估患者身體各受壓點情況，根據患者體形調整海綿墊厚度及大小并注意眼部角膜的保護。頭側臥角度一般在30～40°，太小氣管易壓折，保護氣管避免受壓。女性要使雙側乳房不受擠壓;男性要注意外生殖器的保護，將陰莖往床尾順平。擺放體位時，還要密切觀察患者心律和血壓的變化，保證手術體位所展角度安全，避免身體各部位不能與金屬相接觸，防止意外電擊傷。約束帶松緊適中，避免造成局部肢體血液循環(huán)障礙。安置體位時，醫(yī)生、麻醉師、巡回護師，動作一致，避免推、拉、拖患者，防止氣管插管脫落。術中提醒術者避免倚靠或用力按壓病人。

1.3.2.2 手術過程:手術操作過程中，巡回護士正確連接各儀器、導線及操作部件，調節(jié)冷光源亮度，調節(jié)監(jiān)視器，使圖像清晰，調節(jié)氣壓彈道功率，調節(jié)灌注液流量，腳踏開關用塑料套套好，防止受潮，放于術者腳旁便于使用。洗手護士在巡回護士的配合下連接好各種導管，根據手術需要，及時傳遞手術器械和用品，注意勿將導光纖維折成銳角扭曲，以免光纖損壞，彈道軟探針放平于手術臺上，保持筆直。

在碎石手術操作過程中，用0.9%的氯化鈉生理鹽水灌注液為氣壓彈道的介質，擴大通道沖洗出殘余結石，并且灌注液要及時更換，避免液體中斷而影響手術持續(xù)進行;灌注液應保持38度，防止患者術中出現低體溫;灌注液從保暖箱內取出后，應用保暖套套好，做好保暖工作。術中監(jiān)測病人體溫，密切觀察患者的生命體征是否平穩(wěn)。

1.3.3 術后儀器處理

膀胱軟鏡、氣壓彈道軟探針及經皮腎鏡都是極為精密貴重的器械，使用后應該采取正確地清洗和消毒方法。每次術后要輕穩(wěn)卸下各種器械及物品避免碰撞并檢查各種配件的完整及牢固性，做好清潔、整理工作。導光纖維切忌打折扭曲，應該采取盤繞的方法［4］。泌尿?？破餍涤袑Ｈ斯芾?，定期檢查保養(yǎng)，以保證良好的性能，確保手術使用。

2 結果

本組28例患者手術均安全順利完成，無1例發(fā)生大出血、腎切除、氣胸等并發(fā)癥。平均手術時間為115 min，術中患者失血量估計平均100 mL，血壓、脈搏均平穩(wěn)。術中無1例器械不到位，無1例器械敷料管理不當、不對數，無1例皮膚完整性受損事件，所有手術配合滿意。

3討論

經皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石+膀胱軟鏡聯合氣壓彈道軟探針碎石是泌尿內鏡技術有效的結合，利用膀胱軟鏡可適度彎曲發(fā)現殘余結石，使用氣壓彈道軟探針將殘余結石清除。而熟練的手術配合能有效減少手術時間，減少術中患者出血量，降低手術感染幾率，防止出現各種護理并發(fā)癥，使患者安全度過手術期。精心地術前準備是術中完美配合的前提;術中細心護理是患者安全度過手術期的保證。

［1］ PREMINJER GM，ASSIMOS DG LINGEMAN JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi:Diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，73(6):1991 － 2000.

［2］ WONG C，LECEILLEE RJ.Single upper 2 pole percutaneousaccess for treatment Of≥5 cm complex branchedstaghorn calculi:Is shock wave lithotripsy necessary［J］.J Endourol，2002，16(7):477－481.

［3］ 李海如，宋烽，邊樹蕓.使用方形俯臥位支架的護理措施［J］.中華護理雜志，2001，36(5):384 －385.

［4］ 周曉峰.宮腹腔鏡聯合診治不孕癥的手術配合［C］.中國內鏡雜志，2010，12(16):1341.