王恩峰，陳文軍，蘇保民，程 明，趙新宇

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)及治療是提高肝癌術(shù)后生存率的關(guān)鍵。本文通過比較小肝癌與肝實質(zhì)在灌注成像上的差異，研究并探討小肝癌灌注成像特征及早期發(fā)現(xiàn)、診斷小肝癌的價值。

1 材料與方法

1.1 一般材料:收集本院2008年4月至2011年7月小肝癌患者23例。男18例，女5例，年齡31～70歲，平均52.3歲。23例SHCC患者，21例經(jīng)穿刺活檢病理證實;1例AFP明顯增高(509 ng/mL)，后經(jīng)手術(shù)證實;1例CT追蹤隨訪，4個月后SHCC明顯增大，8個月后發(fā)展為巨塊型肝癌，一年后死亡。

1.2 檢查方法:采用GE Brightspeed16排螺旋CT機(jī)，掃描前訓(xùn)練患者呼吸，囑其在掃描期間盡量屏住呼吸，平掃定位，選取包含目標(biāo)病灶的平面進(jìn)行同層動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)使用電影模式，1 r/s，5 mm ×4i，掃描范圍 20 mm，120 kV，120 mA，矩陣512×512。采用高壓注射器注射碘海醇，劑量0.5 mL/kg，流率 4 mL/s，延遲時間 10 s，數(shù)據(jù)采集時間 50 s，產(chǎn)生200幀圖像。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理:使用Perfusion 3軟件包中肝臟腫瘤灌注模式進(jìn)行后處理。閾值范圍設(shè)定為－30″－400 HU，通過軟件計算各灌注參數(shù)值并獲得相應(yīng)的灌注圖像，包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)、肝動脈分?jǐn)?shù)(hepatic arterial fraction，HAF)和對比劑到達(dá)時間。測量的部位包括病灶及無瘤肝實質(zhì);同一層面有多發(fā)病灶時，選擇最大病灶進(jìn)行。興趣區(qū)(ROI)的選擇:應(yīng)盡量選擇面積大的ROI，并能盡量減少量子噪聲的影響，但又不能超過所研究器官或病灶的邊緣。不應(yīng)達(dá)到靶區(qū)邊緣，以免受部分容積效應(yīng)的影響。選擇肝實質(zhì)ROI時避免包含肝內(nèi)的大血管及病灶周圍的異常強(qiáng)化區(qū);選擇病變ROI時避免包含壞死區(qū)及成形腫瘤血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較SHCC組與肝實質(zhì)各灌注參數(shù)值的差異。計量資料以x±s表示，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小肝癌與肝實質(zhì)的灌注差異:小肝癌的BF、BV及HAF值均明顯高于肝實質(zhì)，尤其以HAF差異有統(tǒng)計學(xué)意義，余灌注參數(shù)值在兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 接受者工作特征曲線(ROC)分析:肝癌小病灶與肝實質(zhì)的各灌注參數(shù)值中BF、BV及HAF的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HAF的ROC曲線下面積最大(0.971)，BV 為0.863，BF為最小0.749，P ＜0.01;提示 BF、BV、HAF 的測量有助于鑒別肝癌與肝實質(zhì)，其中以HAF的診斷效能為最佳。進(jìn)一步對3組數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，當(dāng)BF臨界值設(shè)為139.47時，敏感度為84.67%，特異度為60%;BV臨界值設(shè)為29.13時，敏感度為78.6%，特異度為100%;HAF臨界值設(shè)為0.31時，敏感度為100%，特異度為90%。

3 討論

肝癌是常見的肝臟惡性腫瘤之一，而小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以顯著提高病人的生存時間及生活質(zhì)量。小肝癌(SHCC)是指單個最大直徑不超過3 cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和＜3 cm［1］。CT動態(tài)增強(qiáng)灌注成像是靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，利用不同的數(shù)學(xué)模型計算出血流量(BF)、血容量(BV)、對比劑的平均通過時間(MTT)、對比劑到達(dá)時間、毛細(xì)血管通透性(PS)和肝動脈指數(shù)(HAF)等參數(shù)，來評價組織器官的灌注狀態(tài)［2］。本研究利用推動剩余函數(shù)(impulse residue funciton，IRF)計算對比劑的靜脈流出，綜合考慮腫瘤灌注的流人動脈和流出靜脈，計算出的灌注參數(shù)和圖像更真實反映腫瘤組織的內(nèi)部情況。且能同時進(jìn)行灌注掃描，增大了腫瘤和組織器官z軸的掃描范圍，能夠挑選腫瘤最大截面和血管顯示清楚以及圖像質(zhì)量較好的一組圖像進(jìn)行分析，使得到的灌注參數(shù)更準(zhǔn)確。腫瘤是血管生成依賴性疾病，腫瘤新生血管情況是評價腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良、惡性及惡性程度的重要指標(biāo)［2］。CT灌注成像可反映出活體內(nèi)腫瘤血管新生的微血管變化.能對腫瘤的微血管生理情況和組織的代謝功能做出量化評價，對腫瘤的分期、分級以及對腫瘤的療效監(jiān)測具有重要價值［3］。腫瘤血管的生成會導(dǎo)致腫瘤局部灌注量，即BF和BV的增加，并可通過CT灌注掃描獲得反映。Sahani等［4］的研究也顯示肝癌的BF、BV高于周圍肝實質(zhì)。毛細(xì)血管通透性(PS)，體現(xiàn)腫瘤新生血管的成熟度，反映腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，是最重要的灌注指標(biāo)之一，本組肝臟灌注掃描中小肝癌病灶與肝實質(zhì)的PS值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肝臟病變所致的灌注改變可通過CT灌注掃描得以體現(xiàn)，而這種灌注改變常先于形態(tài)學(xué)改變出現(xiàn)。小肝癌病灶的BF、BV及HAF均顯著高于肝硬化肝實質(zhì)，應(yīng)有助于早期檢出肝癌;尤其是HAF的測定，當(dāng)臨界值設(shè)定為0.31時，敏感度和特異度可分別達(dá)到100%和90%。總之，肝臟動態(tài)增強(qiáng)灌注成像在小肝癌診斷具有極高價值，為臨床提供了豐富的數(shù)據(jù)參考，對指導(dǎo)臨床采取正確，及時、合適的治療方法，提高病人的生活質(zhì)量有重要價值。

［1］ 周康榮.中華影像醫(yī)學(xué)肝膽胰脾［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:33－57.

［2］ 邵康為，楊軍，劉偉.等.肝臟良惡性病變的多層螺旋CT動態(tài)灌注成像評估［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，7(3):339 －342.

［3］ Gunnar B.Bahner M.Hoffmann U.Regional blood flow.Capillary permeability.and compartmental volume:measurement with dynamic CT － initial experience［J］.Radiology，1999，210(1):269－276.

［4］ Sahani DV，Holalkere NS，Mueller PR，et al.Advanced Hepatocellular Carcinoma:CT Perfusion of Liver and Tumor Tissue－lnitial Experience［J］.Radiology，2007，243(3):736 － 743.