張 杰，陳岳峰，徐延峰，車延旭

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

牙骨質化纖維瘤(cementifying fibroma，CF)是一種少見的頜骨中心性腫瘤，根據(jù)1992年WHO的分類，其歸于與骨相關的真性腫瘤［1］。其典型的組織學形態(tài)為腫瘤有纖維組織和牙骨質小體組成，纖維組織細胞豐富，在纖維組織之間，散在分布數(shù)量不等的圓形或卵圓形的牙骨質小體及牙骨質樣物質。一般均發(fā)生于頜骨內，頜骨以外部位非常罕見。筆者搜集了8例2008至2011年間經(jīng)手術或活檢病理證實為骨纖維異常增殖癥牙骨質化纖維瘤的資料，回顧性分析其CT影像表現(xiàn)，并與臨床、病理資料進行對照，旨在加強認識及提高診斷精確性。

1材料與方法

1.1 一般資料:本組8例全部經(jīng)病理證實，其中男4例，女4例，年齡8個月～12歲，平均8歲，6歲以下者占76%。病程9個月～6年。實驗室檢查:血磷、血鈣及血清堿性磷酸酶均在正常范圍內。臨床表現(xiàn):主要有局部疼痛不適、漸進性膨隆、腫脹或變形;面部患病者呈不同程度的非對稱性畸形，可伴有鼻塞、嗅覺減退和聽力下降等;1例聽力漸進性下降;4例張口受限;3例無明顯癥狀，首次因外傷或其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)。8例患者中5例為手術病理證實，3例為穿刺活檢病理證實。

1.2 檢查方法:使用Siemens Emotion4螺旋CT掃描儀。所有患者均行CT平掃，仰臥位，常規(guī)軸位掃描，部分為冠狀位掃描，掃描參數(shù):120 kV、130 mA、球管旋轉一周時間 1.0 s、矩陣512×512、層厚1～5 mm、螺距1.0。軟組織窗及骨窗的窗寬和窗位分別為250、50 HU和1800、350HU，常規(guī)掃描，部分圖像行1.25 mm薄層重建后，作多方位多平面重組(MPR)后處理。

2 結果

牙骨質化纖維瘤的瘤體一般邊界清晰，瘤組織呈灰白色，致密，有砂礫感，可見囊性變，鏡檢下腫瘤組織由豐富的纖維組織構成，其間有擴張血管及多少不等、大小不一的圓形或不規(guī)則狀藍染的牙骨質小體。X線見腫塊呈囊性、疏松、致密、分葉等多種影像，部分內含散在分布的圓形牙髓小體，周邊有致密影或透光區(qū)，CT上呈低密度區(qū)，隨著病變的發(fā)展，牙骨質樣組織沉著，并擴大融合，最后形成綠豆大小致密的牙骨質小體。影像學檢查上，砂粒樣致密影以CT顯示最清楚，與病變內牙骨質小體形成多少密切相關。

3 討論

3.1 病理與臨床:牙骨質化纖維瘤是由牙中間質胚細胞病理性增生演變生成的一種良性腫瘤，其病因不明，病理上表現(xiàn)為增生的纖維結締組織，有散在的多個圓形牙骨小體，好發(fā)于磨牙根部附近，下頜多見，上頜部較少，主要臨床表現(xiàn)為無痛性的下頜或上頜部進行性、局限性膨?。?］。其病損一般邊界清楚，多無侵襲性，但也有個別具有侵蝕破壞性的報道。早期手術切除腫瘤是惟一有效的治療方法，手術進路的選擇較多，一般依據(jù)病變范圍而定。手術雖能將腫瘤完整切除，且預后較好，亦罕見惡變，但是怎樣做到及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，以及如何減少手術造成的面部畸形，則應引起臨床醫(yī)師的重視。本病早期一般無癥狀，待面部出現(xiàn)膨隆后才引起患者注意，因此如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是一個值得研究的問題。

3.2 CT檢查的優(yōu)越性:牙骨質化纖維瘤是由牙中間質胚細胞病理性增生演變生成的一種良性腫瘤。影像學檢查手段包括X線、CT、MRI檢查，其中X線檢查可以對于有移位骨折、有骨質改變的骨病、關節(jié)部位骨性病變能明確的定位診斷，但是由于受體位的影響、X線的穿透能力及影像的重疊的影響在牙骨質化纖維瘤的診斷中受一定限制，而CT可以通過冠、矢、軸三個不同平面對腫瘤的大小，密度，骨質破壞情況及骨皮質的變化可以清楚的顯示，對牙骨質化纖維瘤診斷及鑒別診斷有著不可替代的作用［3］。MRI成像原理與CT及X線不同。MRI是通過組織中H原子核作為信號源成像的。雖然MRI同樣也可以通過冠矢軸三個平面顯示牙骨質化纖維瘤的大小及范圍，但是相對于脂肪，肌肉、關節(jié)及韌帶來說骨組織的氫原子含量較低，纖維組織及骨組織在T1WI及T2WI上多表現(xiàn)為低信號影，病變細節(jié)難分辨，所以MRI對牙骨質化纖維瘤的診斷也較有限。CT檢查較前兩者有很大優(yōu)越性，診斷正確率明顯提高［4］，①不受重疊結構影響，可準確判斷病變位置、范圍以及與周圍結構關系，清晰地顯示病變周圍軟組織;對頜骨病變，不僅能夠觀察骨膨脹程度，而且能夠觀察頜骨皮質改變及對骨組織的破壞情況。②密度分辨力高，能清晰顯示病灶密度情況，進而估計病灶中纖維成分與骨性成分的比例，判斷病灶的活動情況;另外重組圖像有助于影像和實際解剖相結合，對定位定性診斷及指導臨床選擇治療方案有重要意義。

3.3 鑒別診斷:頜骨牙骨質化性纖維瘤臨床上十分少見，故其誤診率較高，需與以下病變相鑒別，①骨纖維異常增殖癥亦稱骨纖維結構不良:多見于成年和老年人，可累及顱骨幾乎全部骨骼，典型改變是外板呈卵圓形密度減低并呈絨毛狀增厚，板障內局限性高密度硬化，血清堿性磷酸酶顯著增高，均與本病不同。②骨化性纖維瘤:為孤立的損害，主要需與單發(fā)硬化性FDB相鑒別;一般來講，前者界限不清，相對密度較后者低，后者更具有侵襲性生長傾向，且病灶內?？梢姲咂瑺罨蚓W(wǎng)織狀骨化影者。在不典型病例，兩者影像學上難于區(qū)別，有賴于病理檢查。本組1例顳骨單骨病例，CT診斷為骨化性纖維瘤，最后病理證實為骨纖維異常增殖癥。③嗜酸性肉芽腫:良性非腫瘤性病變，多發(fā)于30歲以前男性，起源于網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，表現(xiàn)為邊緣清楚銳利的孤立溶骨損害;病理上主要由濃密的泡沫組織細胞組成，伴有不同數(shù)量的嗜伊紅細胞和多核巨細胞［5］。④下頜骨釉質瘤:一般呈囊樣膨脹改變，但其囊內透亮度較高，低于肌肉密度，內含牙齒或齒根;與FDB的磨玻璃樣密度及內含致密條索或斑塊影不同，易于鑒別。

綜上所述，骨質膨大及磨玻璃樣密度改變是顱面骨骨纖維異常增殖癥的特征表現(xiàn)，螺旋CT檢查有一定的優(yōu)越性;另外再密切結合臨床及其他輔助檢查，一般能作出正確的定位定性診斷，對指導臨床選擇治療方案有重要意義。

［1］ 陳菲，陸東輝，陳湘華，等.43例頜骨牙骨質化纖維瘤的回顧性研究［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2005，21(2):116.

［2］ 裴智，鄧湖山，張曉波，等.上頜骨巨大牙骨質化纖維瘤1例［J］.J Clin Otorhinolaryngol，2006，20(13):620.

［3］ 張國明，朱克文，田果，等.影像檢查技術在顱腦診療中的作用［J］.遵義醫(yī)學院學報，2011，34(2):152.

［4］ 宋紅彬.骨纖維異常增殖癥的CT診斷［J］.中華現(xiàn)代影像學雜志，2005，2(12):1141.

［5］ 張瑋曾，劉福堯.脊柱嗜酸性肉芽腫的螺旋CT表現(xiàn)［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2012，13(2):108.