余青 蔡玲玲 楊柳 隗小晴 李元文 張豐川

臨床上常見的脫發(fā)主要是斑禿、雄激素性脫發(fā)和休止期脫發(fā)[1]。斑禿發(fā)病與精神因素、遺傳因素、年齡、皮脂溢出、疾病等相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脫發(fā)的發(fā)生多因血虛、陰虛、濕熱、血熱所致，其辨證以血虛風(fēng)燥、肝腎陰虛、血熱肝旺、脾胃濕熱等證型為主，以養(yǎng)血潤燥、滋肝補腎、清肝涼血、清熱除濕為常用治療方法。筆者主張從氣、精血、瘀三方面著手治療脫發(fā)，提出在治療脫發(fā)的不同階段，應(yīng)施以相應(yīng)的治療法則：初期，固發(fā)在氣；中期，生發(fā)在精血；后期，病久入絡(luò)成瘀，治在活血散瘀。

1 發(fā)之固養(yǎng)，主在氣

脫發(fā)初期，應(yīng)先著手于減少脫發(fā)的發(fā)生，再議生發(fā)，這是“節(jié)流”與“開源”的關(guān)系。主在氣，主要指腎氣，兼及脾肺之氣。

氣乃生命活動最基本的精微物質(zhì)，氣的盛衰，對于毛發(fā)的固定與枯榮皆有重要作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白……八八則齒發(fā)去”[2]251，說明腎氣足則頭發(fā)生長旺盛、發(fā)質(zhì)潤澤、色澤烏黑、發(fā)固難脫；腎氣不足則頭發(fā)生長遲緩、發(fā)質(zhì)枯槁、色澤灰白、發(fā)脫難固。腎主藏精，以氣為用，所以在脫發(fā)初期，補腎氣、固本源是治療的重心。脫發(fā)病程纏綿，治療周期相對較長，故在長期的治療過程中，為了防止藥性的偏寒與偏熱影響機(jī)體，宜選用平補腎氣之品。在臨床上常用平補腎氣的藥物有：菟絲子、沙苑子、覆盆子、枸杞子、金櫻子、桑寄生等。在治療中補瀉結(jié)合，用六味地黃丸的補瀉法則來指導(dǎo)臨床用藥，不宜強(qiáng)補、呆補，常在補益藥中加入川牛膝、車前子、澤瀉等藥物，動靜結(jié)合、補瀉并舉。在早期脫發(fā)用藥時常用桑寄生，因桑寄生可寄生于其他植物上，固著力強(qiáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》[3]記載其有“堅發(fā)齒”功效，故適合固發(fā)。桑寄生為補肝腎、強(qiáng)筋骨之要藥，“發(fā)為血之余”，肝腎二臟藏精血，臨床多通過補肝腎而養(yǎng)血生發(fā)。

脫發(fā)初期，補腎固發(fā)為先，但需兼及脾肺。肺主氣，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，肺氣虛則宣發(fā)無權(quán)，氣血不達(dá)毛竅，毛發(fā)失養(yǎng)而易脫；脾主運化、主升清，脾氣不足則生化無權(quán)，氣血生化不足不能生發(fā)上榮，氣失固攝，血失濡養(yǎng)而頭發(fā)脫落。臨床上，多用太子參、黨參、生黃芪等藥物。

2 發(fā)之生長，主在精血

肝藏血，腎藏精，精血同源，互生互依，精足則血旺，血旺則精盈?！秲?nèi)經(jīng)》[2]70云：“腎者主蟄…精之出處，其華在發(fā)?！薄额惤?jīng)》[4]又云：“腎屬水，腎藏精，骨藏髓，精髓同類，故腎合骨，發(fā)為精血之余，精髓充滿，其發(fā)必榮，故榮在發(fā)?！卑l(fā)為血之余，毛發(fā)的生長與潤澤來源于血的榮養(yǎng)。肝腎不足，毛發(fā)失于精血滋養(yǎng)，故新發(fā)不得生長。

脫發(fā)之病因雖有不同，究其根源是以虛為本?；蛞蚯橹静凰欤蛞騽诹^度，或因嗜食肥甘，或因年事已高，久之皆使肝腎精血耗損，精血虧虛而發(fā)失榮養(yǎng)。在治療本病之初，既防脫發(fā)，又解決了風(fēng)、濕、熱等標(biāo)象后，應(yīng)以補血填精益髓為要，方使生發(fā)有源。臨床常選用女貞子、旱蓮草、熟地黃、鹿角膠、龜板膠、全當(dāng)歸、山萸肉、山藥等藥物。在應(yīng)用補益精血藥物時，筆者反對大堆補益藥物結(jié)合，滋陰養(yǎng)血益精藥物大多滋膩礙胃，須注重配合調(diào)理脾胃藥物，“擅補者，必擅調(diào)理脾胃，脾胃和則運化強(qiáng)壯，藥效方為身體之用”，可在補益藥方中加入雞內(nèi)金、神曲、生山楂、陳皮，以促進(jìn)補益藥物的消化吸收；同時應(yīng)注重引經(jīng)藥物的使用，在辨證基礎(chǔ)上加入羌活、菊花、蟬蛻、桑葉等藥物，以促進(jìn)藥物上行到達(dá)病所，提高療效。

3 發(fā)脫病久入絡(luò)，重在活血散瘀

脫發(fā)的發(fā)生，情志因素是很重要的一方面，情志所傷，氣機(jī)逆亂致氣滯血瘀；同時外傷、氣虛、血熱、濕熱等皆是瘀血形成的重要原因。瘀血阻滯脈絡(luò)，瘀血不去，新血不生。又因毛發(fā)生長的自然過程和病情的遷延，脫發(fā)常病久入絡(luò)。王清任《醫(yī)林改錯》[5]云：“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。無病脫發(fā)，亦是血瘀?！睆?qiáng)調(diào)了血瘀脫發(fā)的重要性，并提出通竅活血湯等方劑，在治療脫發(fā)時不容忽視。

瘀血一方面是脫發(fā)的發(fā)病病因，又是其致病結(jié)果。在治療脫發(fā)時，氣滯血瘀者應(yīng)兼顧行血活血化瘀，氣虛致瘀者當(dāng)益氣活血化瘀，血熱迫血妄行、血溢脈外致瘀者當(dāng)涼血散血化瘀。臨床常選用川芎、赤芍、桃仁、紅花、雞血藤等養(yǎng)血活血散瘀藥，活血時需養(yǎng)血，血足瘀血才能化；同時需注意動靜結(jié)合，在方中加入玫瑰花、月季花等既活血又輕清上浮的花類藥物。對于病程較長的嚴(yán)重脫發(fā)，更應(yīng)重視活血通絡(luò)散瘀，宜加入全蝎、蜈蚣、地龍等通絡(luò)之品，并配合使用梅花針扣刺局部經(jīng)絡(luò)腧穴以促進(jìn)氣血來復(fù)。在應(yīng)用活血散瘀法時，常加用疏肝理氣之生麥芽、生稻芽等，一則疏肝氣而調(diào)理氣機(jī)，加強(qiáng)行氣散瘀之效；二則此類藥物為升發(fā)之品，取類比象，促進(jìn)毛發(fā)再生，但須注意不能用炒制品。

此外，應(yīng)注意水濕之邪為患，猶如水稻生長需水之滋養(yǎng)，但若水濕久漬，亦根腐而穗脫。當(dāng)知雖“土濕則滋生萬物”，然過猶不及也。在治療脫發(fā)時，把握脫發(fā)基本階段與治法的基礎(chǔ)上，治療水濕亦需兼顧。

4 典型病案

患者江某，男，21歲，2011年6月13日初診。兩周前無明顯誘因起床后見枕頭上脫有一層頭發(fā)，未在意，近一周晨起頭發(fā)脫落更為嚴(yán)重，心中擔(dān)憂遂來就診。見頭頂部頭發(fā)已呈稀疏脫落之象，前額可見光亮頭皮。自訴平素喜食肥甘油膩之品，大便秘結(jié)，頭皮屑較多且癢，心煩口渴，腰酸痛，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦滑。辨證屬肺胃濕熱兼腎氣虧虛，治當(dāng)清瀉肺胃濕熱兼調(diào)補腎氣。處方：生石膏30 g、枇杷葉12 g、桑白皮15 g、生山楂12 g、白蒺藜12 g、生側(cè)柏葉12 g、白芍12 g、茯苓10 g、白鮮皮10 g、車前子10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、覆盆子10 g、桑寄生10 g，14劑，水煎服，每日兩次口服。二診，訴頭發(fā)已不易再脫，頭皮屑少且瘙癢明顯緩解，眠可，二便漸佳。藥后肺胃濕熱已大去，當(dāng)以填精生發(fā)為主，兼清瀉肺胃。處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、何首烏10 g、當(dāng)歸10 g、桑白皮10 g、生側(cè)柏葉10 g、車前子10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、覆盆子10 g，28劑，水煎服，每日兩次口服。三診，訴已未見明顯脫發(fā)，見前額、頭頂已有黃白色毳毛生出，柔軟如絨。在原方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、雞血藤、全蝎各10 g，生麥芽、生稻芽各6 g，服至60余劑時前額、頭頂已出現(xiàn)細(xì)小絨毛，服至90余劑，頭頂部已為新發(fā)覆蓋，只較之常人仍稍稀疏。后又服藥共百劑以上，停藥后近一年隨訪頭發(fā)已未再脫落，療效鞏固。

5 討論

在治療脫發(fā)時，應(yīng)有整體思路，分清脫發(fā)的大致階段，辨明主次。脫發(fā)初期重在固發(fā)，不令其再脫，在治標(biāo)之基礎(chǔ)上尤以治氣為重，調(diào)補腎氣為關(guān)鍵，兼及脾肺；脫發(fā)減少則應(yīng)著手生發(fā)，以填精益髓、補血生發(fā)為法，或益氣活血，或補益肝腎；在治療過程中，應(yīng)當(dāng)重視瘀血致病的重要性，分別投以行血活血化瘀、益氣活血化瘀、涼血散血化瘀之法，對于脫發(fā)日久或病情較重者，尤應(yīng)考慮病已入絡(luò)，宜加入活血通絡(luò)化瘀之品。

當(dāng)然，在具體臨床工作中患者的病情會更加復(fù)雜，實難劃分明確的脫發(fā)階段，所以應(yīng)根據(jù)患者病情之不同，幾法并用、隨癥加減。初期防脫之時兼顧清熱涼血、祛風(fēng)除濕等治標(biāo)之法，后期以滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血等生發(fā)之法為主，并注意活血通絡(luò)化瘀?？傊螝?、治精血、治瘀的準(zhǔn)則是不變的。

[1] 趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué)[M]. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1185-1189.

[2] 煙建華. 內(nèi)經(jīng)選讀[M]. 北京：學(xué)苑出版社，2008：70，251.

[3] 孫星衍,孫馮翼. 神農(nóng)本草經(jīng)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1963:42.

[4] 張介賓. 類經(jīng)[M]. 北京：學(xué)苑出版社，2005：37.

[5] 王清任. 醫(yī)林改錯[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1966：16.