李京 伍燕兵 曹志新 曹銳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者常伴有呼吸肌力的減弱，呼吸肌疲勞(泵衰竭)是呼吸衰竭發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)之一[1]。目前臨床多主張對(duì)COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者早期采用無創(chuàng)機(jī)械通氣替代或輔助呼吸肌作功，使疲勞的呼吸肌得到休息，改善呼吸泵功能；但另一方面，長時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮，使呼吸肌的力量和耐力均降低，可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。因此，呼吸肌疲勞問題是撤機(jī)困難和失敗的重要原因[2]。本研究應(yīng)用健脾益肺法，通過前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，觀察經(jīng)驗(yàn)方“健脾益肺湯”改善呼吸肌疲勞的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010年1月至2011年9月期間，入住北京朝陽醫(yī)院普通呼吸科病區(qū)患者。病例采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組。對(duì)照組29例，男17例，女12例，平均年齡(72.5±10.2)歲，病程3～14年，平均(6.41±2.17)年；治療組29例，男18例，女11例，平均年齡(71.9±10.5)歲，病程4～14年，平均(6.44±2.00)年。兩組年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≤85歲且≥18歲的患者。(2)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》急性加重期標(biāo)準(zhǔn)，需行無創(chuàng)機(jī)械通氣并同意接受患者。根據(jù)病情選用無創(chuàng)機(jī)械通氣，無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的操作、設(shè)置和脫機(jī)按照推薦方案[3]執(zhí)行。(3)中醫(yī)辨證具有“肺脾氣虛證”證候患者(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》制定)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；拒絕接受無創(chuàng)通氣者；合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、消化性潰瘍、神經(jīng)肌肉疾病患者；合并嚴(yán)重的臟器功能不全(包括肝腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌散性血管內(nèi)凝血等)患者；上氣道或面部損傷者；不能很好配合或面罩不適者。

1.4 治療方法

對(duì)照組接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療(雙水平氣道正壓通氣，采用S/T模式)以及常規(guī)藥物治療，如支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、茶堿制劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素等。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加口服經(jīng)驗(yàn)方健脾益肺湯治療，每日1劑，由北京朝陽醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，每劑150 ml，每瓶50 ml，1日3次口服。健脾益肺湯：炙黃芪30 g、人參10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、砂仁后下5 g、桔梗10 g、升麻6 g、炒谷芽15 g、炙甘草6 g。

治療時(shí)間從開始無創(chuàng)通氣到無創(chuàng)通氣停止(撤機(jī)或插管改用有創(chuàng)呼吸機(jī))，即無創(chuàng)通氣治療期間。

1.5 評(píng)價(jià)方法

中醫(yī)療效觀察：參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，制定肺脾兩虛型COPD臨床癥狀分級(jí)量化表，觀察治療前后臨床癥狀變化。中醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)依照尼莫地平法。

西醫(yī)療效觀察患者血?dú)夥治?，包括血液酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)指標(biāo)；床旁肺功能，包括用力呼氣1秒容量(FEV1%)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、呼吸頻率(RR)。記錄時(shí)間為無創(chuàng)通氣第0～2小時(shí)、第7天。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

納入并完成臨床觀察患者58例，其中治療組患者服用健脾益肺湯的中藥治療未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，依從性良好。

2.1 中醫(yī)癥狀療效比較

治療組患者中醫(yī)臨床癥狀積分明顯改善，有效率達(dá)89.7%，對(duì)照組達(dá)58.6%，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組COPD患者中醫(yī)證候改善比較

2.2 血?dú)夥治霰容^

兩組治療后較治療前各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，兩組均可升高pH、PaO2、降低PaCO2(P<0.05)，從而改善患者呼吸衰竭，治療后治療組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)之間比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COPD患者治療前后血?dú)夥治龅谋容^

注：與治療前相比，aP<0.05

2.3 肺功能比較

兩組治療后較治療前肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)；治療組對(duì)于臨床上常用的呼吸肌疲勞評(píng)價(jià)指標(biāo)MIP、MEP顯著升高且優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)可以改善患者FEV1%和RR，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組COPD患者治療前后肺功能改善情況比較

注：與治療前相比，aP<0.05，與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

從中醫(yī)學(xué)的角度來看，COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“肺脹”等范疇，呼吸肌疲勞則屬“虛喘”、“喘脫”證，多由久咳久喘發(fā)展而來。近年來有很多學(xué)者[4-5]提出從脾論治呼吸肌疲勞。有學(xué)者對(duì)COPD急性加重期橫斷面調(diào)查[6]表明，虛證中肺氣虛及脾氣虛發(fā)生率最顯著，此類患者尤其是脾虛型更易發(fā)生呼吸肌疲勞[7]。健脾補(bǔ)肺法比固腎益肺法對(duì)COPD呼吸肌疲勞的改善更為有效[8]。有研究表明營養(yǎng)支持可以改善呼吸肌肉的力量，升高M(jìn)IP、MEP[9]，而MIP、MEP與pH、PaCO2、PaO2均具有顯著的相關(guān)性[10]，通過健脾可加強(qiáng)肌肉的營養(yǎng)[11]，減少呼吸肌蛋白的分解，減輕呼吸肌疲勞，從而改善呼吸肌力，有助于糾正呼吸衰竭，有助于實(shí)現(xiàn)撤機(jī)。可見，呼吸肌疲勞與肺脾氣虛的關(guān)系十分密切。既往研究中COPD機(jī)械通氣患者中醫(yī)藥治療研究文獻(xiàn)雖然較多，但從“肺脾氣虛”方面入手的研究很少。

本研究采用中西結(jié)合的方法對(duì)無創(chuàng)通氣的COPD患者在改善呼吸肌疲勞和提高無創(chuàng)通氣療效方面做前瞻性研究。健脾益肺湯方以“補(bǔ)中益氣湯”為基礎(chǔ)，人參、黃芪為君大補(bǔ)宗氣，茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草四君子補(bǔ)益脾氣為臣，砂仁、桔梗、炒谷芽理氣健脾和胃為佐，升麻提氣引藥上行達(dá)肺為使，全方共奏補(bǔ)益肺脾和胃生肌之功。研究結(jié)果表明，呼吸衰竭患者在使用無創(chuàng)機(jī)械通氣改善肺泡通氣的前提下，加用健脾益肺湯，使肺脾氣虛證候明顯改善，升高FEV1%、降低RR，同時(shí)提高呼吸肌肉的力量，使MIP、MEP指標(biāo)升高，從而幫助患者改善通氣功能，并促使呼吸衰竭好轉(zhuǎn)，提高無創(chuàng)通氣的療效。

在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的前題下，中醫(yī)治療對(duì)呼吸肌力具有進(jìn)一步的改善作用，其對(duì)無創(chuàng)通氣患者撤機(jī)時(shí)間、插管上機(jī)率等終點(diǎn)指標(biāo)的影響，仍有待于進(jìn)一步的研究。

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