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        周仲瑛教授辨治皮膚疾病驗(yàn)案探析

        2013-04-08 21:35:06李柳朱敏為朱垚金路郭立中
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年10期

        李柳 朱敏為 朱垚 金路 郭立中

        國醫(yī)大師周仲瑛教授業(yè)醫(yī)60余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅長采用靈活的辨證方法,治療各種內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí),深感其辨證之精準(zhǔn)、遣方用藥之精妙,現(xiàn)選取三則皮膚疾病驗(yàn)案加以分析,供我等后學(xué)分享學(xué)習(xí)。

        1 病案舉隅

        1.1 掌跖膿皰病案

        患者,男,37歲。初診(2000年7月5日):兩手足心反復(fù)出現(xiàn)皰疹,內(nèi)含膿性液體,瘙癢。服西藥后皮膚角化,皮膚皸裂,干燥,易汗,手足心多汗,口干欲飲,尿黃,大便偏干。舌質(zhì)紅,苔黃薄膩,脈細(xì)。當(dāng)?shù)仄ぱ姿\斷為“掌跖膿皰病”,辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。藥用:熟大黃5 g、炒蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、苦參10 g、浮萍10 g、生石膏先煎20 g、紫草10 g、蒼耳草10 g、扛板歸15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、黑芝麻10 g。7劑,水煎服,早晚各一服。

        二診(2000年7月19日):藥后雙手皰疹仍有發(fā)作,但消退時(shí)間增快,皰疹內(nèi)有水液,有膿頭,多汗,大便日行兩次。舌質(zhì)紅,苔黃。脈細(xì)。仍從濕熱內(nèi)蘊(yùn)治療。原方去紫草、黑芝麻,改苦參12 g、浮萍12 g、石膏先煎25 g,加半邊蓮15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、生甘草3 g。7劑,水煎服,早晚各一服。

        其后患者未再來復(fù)診,2012年7月27日其家屬求診于周老,帶來當(dāng)年病歷,轉(zhuǎn)訴二診藥后痊愈,至今12年膿皰病未再復(fù)發(fā)。

        按 掌跖膿皰病,又稱局限性膿皰型銀屑病,是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性皮膚疾病。中醫(yī)文獻(xiàn)雖無此病名,但早有類似癥狀記載?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》曰:“此證生于指掌之中,形如茱萸,兩手相對(duì)而生。亦有成攢者,起黃色白膿皰,癢痛無時(shí),破津黃汁水,時(shí)好時(shí)發(fā),極其疲頑?!北纠颊邽榍嗄昴行裕Y狀以水皰為主,兼有瘙癢、皮膚干燥皸裂、多汗易汗,結(jié)合舌苔、脈象,周教授考慮病理因素著眼于“濕”、“熱”、“風(fēng)”、“燥”,重點(diǎn)在濕熱內(nèi)蘊(yùn),正如孔伯華所說“濕之與熱,一為陰邪,一為陽邪,二者相合,形成濕熱而膠滯,粘膩淹留,稽滯不去,蘊(yùn)熱纏綿,因而造成病情反復(fù),歷程延長,蘊(yùn)熱稽留,變化多端”。故藥用大黃、蒼術(shù)、黃柏、苦參清熱燥濕,并用浮萍、石膏透表解肌、疏散風(fēng)熱;蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢、清利濕熱;紫草清熱涼血、解毒透疹;久病血燥、膚失濡養(yǎng),佐以一味黑芝麻滋陰潤燥。二診時(shí)根據(jù)癥情,燥邪及血分熱邪不顯,故去黑芝麻、紫草,加入半邊蓮、紫花地丁、野菊花以加強(qiáng)清熱解毒,散結(jié)消腫之力。諸藥合用,共奏清熱、祛濕、解毒之功,多年頑疾竟得蠲除。

        1.2 蕁麻疹案

        患者,男,16歲。初診(2012年5月3日):少年常有皮膚過敏,反復(fù)發(fā)作,曾經(jīng)西醫(yī)院診斷為“蕁麻疹”,服抗過敏西藥效果不顯。近兩日皮膚又見癢疹發(fā)作,轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。癢疹從小到大,融合成片,隆起如丘,色紅,瘙癢明顯??诟桑郊t,大便干結(jié),二至三日一行,常有鼻衄。舌質(zhì)紅,苔黃,脈濡滑。辨證屬風(fēng)邪遏表,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。藥用:浮萍15 g、生石膏先煎20 g、蒼耳草15 g、熟大黃6 g、蟬蛻5 g、連翹10 g、地膚子15 g、赤芍10 g、苦參9 g、玄參9 g、生地黃12 g、生槐花 10 g。21劑,水煎服,早晚各一服。

        2013年因他病求診,自訴自去年服中藥后,至今一年多來皮膚過敏未再發(fā)作。

        按 本病可歸屬于中醫(yī)“癮疹”、“風(fēng)疹塊”范疇,多從風(fēng)論治。周教授辨證時(shí),著眼于風(fēng)、濕、熱三邪,選用浮萍加石膏、蒼耳草共為君藥,且重用之,透表解肌、疏散風(fēng)熱,這是周教授治療皮膚病的特色藥對(duì)及用藥。同時(shí)針對(duì)本案的病機(jī)特點(diǎn),配伍素有“瘡家圣藥”之稱的連翹清熱解毒;地膚子、苦參清熱燥濕;赤芍、生地、玄參、生槐花涼血解毒。其中,熟大黃、蟬蛻配伍使用,出自《傷寒溫疫條辨》之升降散,亦是周教授習(xí)用藥對(duì)之一。兩藥合用,一升一降,有升清降濁、散風(fēng)清熱的作用。辨證精準(zhǔn),故而一診即見效,且觀察至今未再復(fù)發(fā),充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要性。

        1.3 過敏性紫癜案

        患者,女,7歲。初診(2011年5月1日):近旬感冒低熱,咳嗽痰黃,熱退后出現(xiàn)下肢皮膚散在紅疹,夜晚明顯,疹色鮮紅,稍癢,皮膚灼熱。納可,大便不干。舌質(zhì)暗紅,苔薄。脈細(xì)滑。曾去當(dāng)?shù)貎和t(yī)院檢查,診斷為“過敏性紫癜”。擬從風(fēng)毒遏阻治療,藥用:金銀花6 g、連翹6 g、大生地6 g、丹皮6 g、赤芍6 g、凌霄花12 g、紫草10 g、水牛角片先煎10 g、蟬蛻5 g、生甘草3 g、炙桑白皮6 g、炒黃芩5 g、陳皮5 g、蒼耳草6 g。3劑,水煎服,早晚各一服。

        二診(2011年5月3日):兩下肢皮膚紫癜已能減少,無明顯瘙癢,口干,腹不痛,大便稍軟。舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)滑。守法出入,原方去凌霄花,加玄參10 g、生槐花10 g。7劑,水煎服,早晚各一服。

        三診(2011年5月12日):兩下肢皮膚紫癜基本控制,偶有一兩點(diǎn)散發(fā),食納尚可。舌質(zhì)紅,苔黃薄膩,脈細(xì)滑。守法進(jìn)退,藥用:水牛角片先煎10 g、赤芍6 g、丹皮6 g、生地黃10 g、紫草6 g、連翹6 g、地膚子9 g、生槐花6 g、蒼耳草6 g、生甘草3 g、玄參 6 g、炒神曲10 g、白茅根12 g。7劑,水煎服,早晚各一服。

        一月后隨訪,諸癥消失,至今未見復(fù)發(fā)。

        按 過敏性紫癜西醫(yī)治療多以激素來控制病情,本例患者年幼,故家長求助于中醫(yī)治療。此病可歸屬于中醫(yī)“血風(fēng)瘡”和“葡萄疫”范疇(《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》)。周教授臨證抓住病癥的特征,患處皮膚紅腫灼熱,有出血點(diǎn)或斑疹,舌質(zhì)暗紅等,從“瘀熱”入手。風(fēng)熱相搏,壅聚生毒,迫血妄行,血溢脈外,瘀滯凝聚而發(fā)斑,故涼血散瘀與疏散風(fēng)熱、清熱解毒同用。方以犀角地黃湯為主加減,藥用水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草涼血散瘀,銀花、連翹、槐花、玄參清熱涼血解毒,蒼耳草、地膚子、蟬蛻清熱祛風(fēng)?;颊?劑藥后紫癜即有明顯緩解,守法出入,一月后告愈。

        2 討論

        本文所舉三則病案分屬不同類型的皮膚疾患,經(jīng)周教授治療均取得痊愈,得益于其辨證的精準(zhǔn)。周教授常言,任何疾病都是在全面分析病情,充分掌握病證病機(jī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,遣方用藥。辨治皮膚疾病,臨證常需注意以下幾個(gè)方面:

        2.1 病位

        皮膚病的病位多在肌表與肌肉,“肺合皮毛”、“脾主肌肉”,因此與肺、脾關(guān)系密切。同時(shí),在表者,多在衛(wèi)氣分;入里者,多涉營血分。病位不同,選方用藥也大有不同。如案2中,癢疹病位在肌表,故藥以清輕宣透的氣分藥為主,青萍石膏湯(《四圣懸樞》)主藥為君藥;案3中,紫癜在肌肉腠理之間,選藥則偏重涼血散瘀的血分藥,方以犀角地黃湯為主加減。

        2.2 病癥與病理因素

        皮膚疾病多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、蟲、毒或七情內(nèi)傷、飲食勞倦、臟腑損傷所致,病機(jī)主要為氣血不和,臟腑失調(diào),而生風(fēng)、生濕、化燥、化火、致虛、致瘀。皮膚病與風(fēng)邪關(guān)系密切,風(fēng)勝則動(dòng),風(fēng)勝則癢,故生風(fēng)多見游走不定,時(shí)起時(shí)消,瘙癢、脫屑明顯;濕邪停滯肌膚,多見水皰、皮膚糜爛或滲液流水;火熱熏蒸,可見皮膚色紅、灼熱、疼痛明顯;熱傷脈絡(luò),迫血妄行,常伴皮膚發(fā)斑,亦可由血瘀引起;化燥多見皮膚粗糙、干燥或皸裂,亦因血虛所致。臨證常常相兼為患,如濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱互結(jié)、風(fēng)濕相搏、燥濕同病等,治宜分清主次。

        2.3 治法與方藥

        祛風(fēng)、清熱、除濕、活血、祛瘀、潤燥均為皮膚疾患的常見治法。分析周教授經(jīng)治皮膚疾病驗(yàn)案發(fā)現(xiàn),周老習(xí)用的藥物主要包括:疏風(fēng)散邪類,如浮萍、蟬蛻等;清熱解毒類,如銀花、連翹、半邊蓮、紫花地丁、野菊花等;清熱燥濕類,如蒼術(shù)、黃柏、苦參等;涼血祛瘀類,如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草等;祛風(fēng)止癢類,如蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮等;滋陰潤燥類,如黑芝麻、阿膠、何首烏等。

        除嫻熟應(yīng)用常用藥之外,對(duì)某些中草藥的應(yīng)用周教授有其獨(dú)到的心得:(1)浮萍,性寒,味辛,入肺經(jīng)。功能發(fā)汗透疹、清熱利水,主治表邪發(fā)熱、斑疹不透、水腫尿少等癥。《本草綱目》曰:“其性輕浮,入肺經(jīng),達(dá)皮膚。”張壽頤也謂:“浮萍,輕浮最甚,故上宣肺氣,外達(dá)皮毛,發(fā)汗泄熱,下通水道?!贝怂幵谄つw疾患中的應(yīng)用甚為獨(dú)特,既能疏風(fēng)清熱,又可引藥直達(dá)病所。同時(shí),周教授常常將浮萍、石膏兩味藥配伍使用,浮萍疏風(fēng)散邪,輕清宣透,石膏解肌清熱,體重沉降,二藥合用,一升一降,一宣一清,既透表解肌清表熱,又清瀉肺經(jīng)實(shí)熱,兩擅內(nèi)外之能。對(duì)于病性屬風(fēng)熱,皮損色紅灼熱,瘙癢明顯者,往往效佳。(2)蒼耳草,性微寒,味苦、辛,有毒,入肺經(jīng)。功效散風(fēng)除濕,通竅止痛。主要用于鼻淵、鼻塞、濁涕不止、香臭難辨等[1]。古代醫(yī)家常以蒼耳子入藥,但由于其毒性,使用劑量較為謹(jǐn)慎,常為3~9g。周教授在前人基礎(chǔ)上,根據(jù)多年臨床實(shí)踐,認(rèn)為蒼耳草與蒼耳子功效相似,且有毒性小、藥性緩、安全性好的優(yōu)點(diǎn),內(nèi)服常用量 10~20g,并且拓寬了蒼耳草的用途,指出其治療風(fēng)團(tuán)癢疹、皮膚瘙癢,慢性腸炎、久瀉,尤其是對(duì)過敏性疾病,效果奇佳,故常在過敏性皮炎、過敏性鼻炎、過敏性腸炎、腸功能紊亂等疾病中加入本品。王長松[2]、陶夏平[3]都曾介紹過周教授應(yīng)用蒼耳草治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、蕁麻疹等多種疾病的病例,收效顯著。

        [1] 周仲瑛. 周仲瑛醫(yī)論選[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:918.

        [2] 王長松. 周仲瑛教授臨床應(yīng)用蒼耳草經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(11):2588-2590.

        [3] 陶夏平. 周仲瑛教授診治皮膚病經(jīng)驗(yàn)拾零[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2002,23(4):9-10.

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