李柳 朱敏為 朱垚 金路 郭立中

國醫(yī)大師周仲瑛教授業(yè)醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長采用靈活的辨證方法，治療各種內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，深感其辨證之精準(zhǔn)、遣方用藥之精妙，現(xiàn)選取三則皮膚疾病驗(yàn)案加以分析，供我等后學(xué)分享學(xué)習(xí)。

1 病案舉隅

1.1 掌跖膿皰病案

患者，男，37歲。初診(2000年7月5日)：兩手足心反復(fù)出現(xiàn)皰疹，內(nèi)含膿性液體，瘙癢。服西藥后皮膚角化，皮膚皸裂，干燥，易汗，手足心多汗，口干欲飲，尿黃，大便偏干。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈細(xì)。當(dāng)?shù)仄ぱ姿\斷為“掌跖膿皰病”，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。藥用：熟大黃5 g、炒蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、苦參10 g、浮萍10 g、生石膏先煎20 g、紫草10 g、蒼耳草10 g、扛板歸15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、黑芝麻10 g。7劑，水煎服，早晚各一服。

二診(2000年7月19日)：藥后雙手皰疹仍有發(fā)作，但消退時(shí)間增快，皰疹內(nèi)有水液，有膿頭，多汗，大便日行兩次。舌質(zhì)紅，苔黃。脈細(xì)。仍從濕熱內(nèi)蘊(yùn)治療。原方去紫草、黑芝麻，改苦參12 g、浮萍12 g、石膏先煎25 g，加半邊蓮15 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、生甘草3 g。7劑，水煎服，早晚各一服。

其后患者未再來復(fù)診，2012年7月27日其家屬求診于周老，帶來當(dāng)年病歷，轉(zhuǎn)訴二診藥后痊愈，至今12年膿皰病未再復(fù)發(fā)。

按 掌跖膿皰病，又稱局限性膿皰型銀屑病，是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性皮膚疾病。中醫(yī)文獻(xiàn)雖無此病名，但早有類似癥狀記載?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》曰：“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對(duì)而生。亦有成攢者，起黃色白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑?！北纠颊邽榍嗄昴行裕Y狀以水皰為主，兼有瘙癢、皮膚干燥皸裂、多汗易汗，結(jié)合舌苔、脈象，周教授考慮病理因素著眼于“濕”、“熱”、“風(fēng)”、“燥”，重點(diǎn)在濕熱內(nèi)蘊(yùn)，正如孔伯華所說“濕之與熱，一為陰邪，一為陽邪，二者相合，形成濕熱而膠滯，粘膩淹留，稽滯不去，蘊(yùn)熱纏綿，因而造成病情反復(fù)，歷程延長，蘊(yùn)熱稽留，變化多端”。故藥用大黃、蒼術(shù)、黃柏、苦參清熱燥濕，并用浮萍、石膏透表解肌、疏散風(fēng)熱；蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢、清利濕熱；紫草清熱涼血、解毒透疹；久病血燥、膚失濡養(yǎng)，佐以一味黑芝麻滋陰潤燥。二診時(shí)根據(jù)癥情，燥邪及血分熱邪不顯，故去黑芝麻、紫草，加入半邊蓮、紫花地丁、野菊花以加強(qiáng)清熱解毒，散結(jié)消腫之力。諸藥合用，共奏清熱、祛濕、解毒之功，多年頑疾竟得蠲除。

1.2 蕁麻疹案

患者，男，16歲。初診(2012年5月3日)：少年常有皮膚過敏，反復(fù)發(fā)作，曾經(jīng)西醫(yī)院診斷為“蕁麻疹”，服抗過敏西藥效果不顯。近兩日皮膚又見癢疹發(fā)作，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。癢疹從小到大，融合成片，隆起如丘，色紅，瘙癢明顯?？诟桑郊t，大便干結(jié)，二至三日一行，常有鼻衄。舌質(zhì)紅，苔黃，脈濡滑。辨證屬風(fēng)邪遏表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。藥用：浮萍15 g、生石膏先煎20 g、蒼耳草15 g、熟大黃6 g、蟬蛻5 g、連翹10 g、地膚子15 g、赤芍10 g、苦參9 g、玄參9 g、生地黃12 g、生槐花 10 g。21劑，水煎服，早晚各一服。

2013年因他病求診，自訴自去年服中藥后，至今一年多來皮膚過敏未再發(fā)作。

按 本病可歸屬于中醫(yī)“癮疹”、“風(fēng)疹塊”范疇，多從風(fēng)論治。周教授辨證時(shí)，著眼于風(fēng)、濕、熱三邪，選用浮萍加石膏、蒼耳草共為君藥，且重用之，透表解肌、疏散風(fēng)熱，這是周教授治療皮膚病的特色藥對(duì)及用藥。同時(shí)針對(duì)本案的病機(jī)特點(diǎn)，配伍素有“瘡家圣藥”之稱的連翹清熱解毒；地膚子、苦參清熱燥濕；赤芍、生地、玄參、生槐花涼血解毒。其中，熟大黃、蟬蛻配伍使用，出自《傷寒溫疫條辨》之升降散，亦是周教授習(xí)用藥對(duì)之一。兩藥合用，一升一降，有升清降濁、散風(fēng)清熱的作用。辨證精準(zhǔn)，故而一診即見效，且觀察至今未再復(fù)發(fā)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要性。

1.3 過敏性紫癜案

患者，女，7歲。初診(2011年5月1日)：近旬感冒低熱，咳嗽痰黃，熱退后出現(xiàn)下肢皮膚散在紅疹，夜晚明顯，疹色鮮紅，稍癢，皮膚灼熱。納可，大便不干。舌質(zhì)暗紅，苔薄。脈細(xì)滑。曾去當(dāng)?shù)貎和t(yī)院檢查，診斷為“過敏性紫癜”。擬從風(fēng)毒遏阻治療，藥用：金銀花6 g、連翹6 g、大生地6 g、丹皮6 g、赤芍6 g、凌霄花12 g、紫草10 g、水牛角片先煎10 g、蟬蛻5 g、生甘草3 g、炙桑白皮6 g、炒黃芩5 g、陳皮5 g、蒼耳草6 g。3劑，水煎服，早晚各一服。

二診(2011年5月3日)：兩下肢皮膚紫癜已能減少，無明顯瘙癢，口干，腹不痛，大便稍軟。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)滑。守法出入，原方去凌霄花，加玄參10 g、生槐花10 g。7劑，水煎服，早晚各一服。

三診(2011年5月12日)：兩下肢皮膚紫癜基本控制，偶有一兩點(diǎn)散發(fā)，食納尚可。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈細(xì)滑。守法進(jìn)退，藥用：水牛角片先煎10 g、赤芍6 g、丹皮6 g、生地黃10 g、紫草6 g、連翹6 g、地膚子9 g、生槐花6 g、蒼耳草6 g、生甘草3 g、玄參 6 g、炒神曲10 g、白茅根12 g。7劑，水煎服，早晚各一服。

一月后隨訪，諸癥消失，至今未見復(fù)發(fā)。

按 過敏性紫癜西醫(yī)治療多以激素來控制病情，本例患者年幼，故家長求助于中醫(yī)治療。此病可歸屬于中醫(yī)“血風(fēng)瘡”和“葡萄疫”范疇(《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》)。周教授臨證抓住病癥的特征，患處皮膚紅腫灼熱，有出血點(diǎn)或斑疹，舌質(zhì)暗紅等，從“瘀熱”入手。風(fēng)熱相搏，壅聚生毒，迫血妄行，血溢脈外，瘀滯凝聚而發(fā)斑，故涼血散瘀與疏散風(fēng)熱、清熱解毒同用。方以犀角地黃湯為主加減，藥用水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草涼血散瘀，銀花、連翹、槐花、玄參清熱涼血解毒，蒼耳草、地膚子、蟬蛻清熱祛風(fēng)?；颊?劑藥后紫癜即有明顯緩解，守法出入，一月后告愈。

2 討論

本文所舉三則病案分屬不同類型的皮膚疾患，經(jīng)周教授治療均取得痊愈，得益于其辨證的精準(zhǔn)。周教授常言，任何疾病都是在全面分析病情，充分掌握病證病機(jī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，遣方用藥。辨治皮膚疾病，臨證常需注意以下幾個(gè)方面：

2.1 病位

皮膚病的病位多在肌表與肌肉，“肺合皮毛”、“脾主肌肉”，因此與肺、脾關(guān)系密切。同時(shí)，在表者，多在衛(wèi)氣分；入里者，多涉營血分。病位不同，選方用藥也大有不同。如案2中，癢疹病位在肌表，故藥以清輕宣透的氣分藥為主，青萍石膏湯(《四圣懸樞》)主藥為君藥；案3中，紫癜在肌肉腠理之間，選藥則偏重涼血散瘀的血分藥，方以犀角地黃湯為主加減。

2.2 病癥與病理因素

皮膚疾病多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、蟲、毒或七情內(nèi)傷、飲食勞倦、臟腑損傷所致，病機(jī)主要為氣血不和，臟腑失調(diào)，而生風(fēng)、生濕、化燥、化火、致虛、致瘀。皮膚病與風(fēng)邪關(guān)系密切，風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)勝則癢，故生風(fēng)多見游走不定，時(shí)起時(shí)消，瘙癢、脫屑明顯；濕邪停滯肌膚，多見水皰、皮膚糜爛或滲液流水；火熱熏蒸，可見皮膚色紅、灼熱、疼痛明顯；熱傷脈絡(luò)，迫血妄行，常伴皮膚發(fā)斑，亦可由血瘀引起；化燥多見皮膚粗糙、干燥或皸裂，亦因血虛所致。臨證常常相兼為患，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱互結(jié)、風(fēng)濕相搏、燥濕同病等，治宜分清主次。

2.3 治法與方藥

祛風(fēng)、清熱、除濕、活血、祛瘀、潤燥均為皮膚疾患的常見治法。分析周教授經(jīng)治皮膚疾病驗(yàn)案發(fā)現(xiàn)，周老習(xí)用的藥物主要包括：疏風(fēng)散邪類，如浮萍、蟬蛻等；清熱解毒類，如銀花、連翹、半邊蓮、紫花地丁、野菊花等；清熱燥濕類，如蒼術(shù)、黃柏、苦參等；涼血祛瘀類，如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草等；祛風(fēng)止癢類，如蒼耳草、扛板歸、地膚子、白鮮皮等；滋陰潤燥類，如黑芝麻、阿膠、何首烏等。

除嫻熟應(yīng)用常用藥之外，對(duì)某些中草藥的應(yīng)用周教授有其獨(dú)到的心得：(1)浮萍，性寒，味辛，入肺經(jīng)。功能發(fā)汗透疹、清熱利水，主治表邪發(fā)熱、斑疹不透、水腫尿少等癥。《本草綱目》曰：“其性輕浮，入肺經(jīng)，達(dá)皮膚。”張壽頤也謂：“浮萍，輕浮最甚，故上宣肺氣，外達(dá)皮毛，發(fā)汗泄熱，下通水道?！贝怂幵谄つw疾患中的應(yīng)用甚為獨(dú)特，既能疏風(fēng)清熱，又可引藥直達(dá)病所。同時(shí)，周教授常常將浮萍、石膏兩味藥配伍使用，浮萍疏風(fēng)散邪，輕清宣透，石膏解肌清熱，體重沉降，二藥合用，一升一降，一宣一清，既透表解肌清表熱，又清瀉肺經(jīng)實(shí)熱，兩擅內(nèi)外之能。對(duì)于病性屬風(fēng)熱，皮損色紅灼熱，瘙癢明顯者，往往效佳。(2)蒼耳草，性微寒，味苦、辛，有毒，入肺經(jīng)。功效散風(fēng)除濕，通竅止痛。主要用于鼻淵、鼻塞、濁涕不止、香臭難辨等[1]。古代醫(yī)家常以蒼耳子入藥，但由于其毒性，使用劑量較為謹(jǐn)慎，常為3～9g。周教授在前人基礎(chǔ)上，根據(jù)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為蒼耳草與蒼耳子功效相似，且有毒性小、藥性緩、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)服常用量 10～20g，并且拓寬了蒼耳草的用途，指出其治療風(fēng)團(tuán)癢疹、皮膚瘙癢，慢性腸炎、久瀉，尤其是對(duì)過敏性疾病，效果奇佳，故常在過敏性皮炎、過敏性鼻炎、過敏性腸炎、腸功能紊亂等疾病中加入本品。王長松[2]、陶夏平[3]都曾介紹過周教授應(yīng)用蒼耳草治療過敏性鼻炎、過敏性哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、蕁麻疹等多種疾病的病例，收效顯著。

[1] 周仲瑛. 周仲瑛醫(yī)論選[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：918.

[2] 王長松. 周仲瑛教授臨床應(yīng)用蒼耳草經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(11)：2588-2590.

[3] 陶夏平. 周仲瑛教授診治皮膚病經(jīng)驗(yàn)拾零[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2002，23(4)：9-10.