董正華 趙天才 陜西中醫(yī)學(xué)院（咸陽(yáng)712046）

陜西省名老中醫(yī)杜雨茂教授精通《傷寒論》，他特別欣賞清代著名傷寒學(xué)家柯韻伯“仲景約法，能合百病，兼該于六經(jīng)，而不能逃六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”；“仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”，十分推崇俞根初“六經(jīng)鈐百病”之說(shuō)。杜教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)多種腎臟病的辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)識(shí)到多種腎臟疾病在早期皆與感受外邪有關(guān)，并常常因外感而誘發(fā)或使病情加重，其病變亦遵循由輕到重，由表入里，由經(jīng)入腑，由三陽(yáng)到三陰的六經(jīng)傳變規(guī)律；其發(fā)病亦有合病、并病、直中等多種形式。認(rèn)為各種腎臟疾病在病變過(guò)程中，其證候不越六經(jīng)范圍，其辨治可依張仲景六經(jīng)之法，據(jù)此提出“腎臟常見疾病治從六經(jīng)入手”［1］的觀點(diǎn)，首創(chuàng)腎臟疾患六經(jīng)辨證立法用藥綱領(lǐng)體系。簡(jiǎn)介如下。

1 太陽(yáng)病期 太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外邪侵犯，多從表而入，正氣奮起抗邪，故首見太陽(yáng)病。但太陽(yáng)病有經(jīng)證、腑證之分。邪犯肌表所反映的表證，即太陽(yáng)經(jīng)證。經(jīng)證不解，邪傳膀胱，則成為太陽(yáng)腑證。許多腎臟疾病，常因感受外邪而誘發(fā)，故病之初起，多有太陽(yáng)表證［2］。

1.1 太陽(yáng)病經(jīng)證 如急性腎炎多在感染鏈球菌1～4周后起病，或素有腎病，復(fù)感外邪，內(nèi)外相應(yīng)，誘發(fā)舊病。一般起病急驟，初期見惡風(fēng)寒發(fā)熱，咽痛，頭身關(guān)節(jié)疼痛，腰酸痛，舌苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)等。此由邪犯太陽(yáng)，經(jīng)氣不利所致。治宜發(fā)汗解表，開鬼門以散水濕，選麻黃連軺赤小豆湯為通治方。若表證較重者，當(dāng)辨其風(fēng)寒、風(fēng)熱屬性，風(fēng)寒者酌用麻黃加術(shù)湯；風(fēng)熱者，用越婢加術(shù)湯或麻杏甘石湯化裁。若表虛不固，汗出惡風(fēng)明顯者，可合防己黃芪湯；汗出惡風(fēng)而易外感者，則合玉屏風(fēng)散。急性尿路感染，特別是急性腎盂腎炎，早期除見尿頻尿、急、尿痛、小便不利等癥外，多伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、腰痛等太陽(yáng)經(jīng)證癥狀。除用上述方案辨治外，還應(yīng)酌加清利濕熱之品，如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉等。

1.2 太陽(yáng)病腑證 急性腎炎在太陽(yáng)經(jīng)證階段治不得法，或失治誤治，約經(jīng)過(guò)1～2周，可繼之出現(xiàn)小便不利，眼瞼、顏面、四肢及全身浮腫，此為太陽(yáng)表邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不行，水氣內(nèi)停所致。腎臟病初期浮腫出現(xiàn)與否，是病邪在經(jīng)在腑的主要標(biāo)志。此時(shí)治宜通陽(yáng)化氣，利水消腫，兼以疏散外邪，方用五苓散為主。若水濕較甚，浮腫明顯者，可合五皮飲；表邪仍甚者合越婢加術(shù)湯。若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，與血相結(jié)，則屬太陽(yáng)蓄血證。癥見少腹結(jié)脹硬滿，小便不暢，面肢浮腫，泛惡欲吐，煩躁不寧，脈沉結(jié)，舌質(zhì)暗紫。治宜活血化瘀，利水消腫，方用桃核承氣湯為主化裁。

2 少陽(yáng)病期 少陽(yáng)在三陽(yáng)經(jīng)中，以所居病位來(lái)講，已離太陽(yáng)之表，而未入陽(yáng)明之里。就其病機(jī)而言，乃邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁。各種腎臟疾病若呈現(xiàn)上述病機(jī)，三焦決瀆失職者，則屬少陽(yáng)病期。急性腎炎患者，若素體正氣虧虛，一發(fā)病即可直犯少陽(yáng)；慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰，特別是慢性腎盂腎炎，又常因感受外邪及勞累而復(fù)發(fā)。腎臟病病程日久，正氣多虛，感觸外邪，最易涉及少陽(yáng)，以致正邪分爭(zhēng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁。臨床除腎臟病的自身表現(xiàn)外，伴見往來(lái)寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食，小便不利，汗出不暢，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃白相兼，脈弦細(xì)數(shù)。治宜和解少陽(yáng)，扶正達(dá)邪，方用小柴胡湯合五苓散化裁。

3 陽(yáng)明病期 陽(yáng)明病是三陽(yáng)病的陽(yáng)熱極盛階段，該期陽(yáng)氣亢奮，邪熱最盛。多因太陽(yáng)、少陽(yáng)病失治誤治，而邪傳陽(yáng)明；或素體陽(yáng)旺，外邪直犯陽(yáng)明。無(wú)形邪熱充斥表里，腸中無(wú)燥屎阻結(jié)者為陽(yáng)明經(jīng)證；邪熱內(nèi)盛，與糟粕互結(jié)腸道致腑氣不通者，稱為陽(yáng)明腑證。

3.1 陽(yáng)明經(jīng)證 急性腎炎或腎盂腎炎治療失當(dāng)，邪氣不解，內(nèi)傳陽(yáng)明；亦有素體陽(yáng)熱內(nèi)盛之人，在罹患腎病之初，不經(jīng)太陽(yáng)而直犯陽(yáng)明者。臨床見發(fā)熱或胸腹部灼熱，心煩口渴，或咽喉腫痛，皮膚瘡瘍，眼瞼顏面浮腫、或下肢或全身浮腫，小便短赤不利，舌紅苔黃或少苔，脈數(shù)或細(xì)數(shù)等。治宜清熱育陰利水，方用白虎湯合豬苓湯化裁。

3.2 陽(yáng)明腑證 陽(yáng)明經(jīng)證治不得法，或兼有宿食積滯，化熱化燥，邪入陽(yáng)明之腑。臨床多種慢性腎病日久，陰津損傷，或過(guò)用溫燥滲利之品，傷津助熱，與糟粕互結(jié)胃腸，則可形成陽(yáng)明腑實(shí)證。臨床除見腎臟病自身表現(xiàn)外，伴見腹脹滿，大便秘結(jié)不通，煩熱口渴，或手足熱、日晡潮熱，唇干，舌紅苔黃燥，脈沉弦數(shù)等，可隨證選用承氣湯類方或己椒藶黃丸化裁治之。慢性腎衰尿毒癥期，只要體質(zhì)不衰，見到大便硬結(jié)、排便不爽，不必拘泥是否有潮熱、譫語(yǔ)等典型癥狀，皆可予大黃類方攻下。陽(yáng)明燥熱結(jié)滯一除，腸道通暢，則使體內(nèi)邪毒有外排之機(jī)，其腎功能亦可隨之改善。

4 太陰病期 太陰包括肺、脾二臟。肺主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源；脾居中焦，屬土，主運(yùn)化水濕。多種急性腎臟病失治誤治，日久不愈，則可發(fā)展為慢性腎臟疾病。此時(shí)邪氣進(jìn)一步深入，由三陽(yáng)轉(zhuǎn)入三陰之初，肺、脾功能失調(diào)，寒濕內(nèi)盛，即屬太陰病期。各種腎臟疾病若發(fā)展至太陰階段者，多已進(jìn)入慢性期。病至太陰，肺脾氣虛，水濕不能布運(yùn)而內(nèi)聚外溢，故多有面目浮腫，或全身浮腫，或下肢浮腫較甚，或午后下肢微腫，病勢(shì)較緩，但水腫反復(fù)發(fā)作。中氣下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則精微下漏而見大量蛋白尿。同時(shí)伴神疲體倦，乏困無(wú)力，氣短自汗，納差惡心，食后腹脹，大便溏泄，舌淡胖邊有齒痕，脈沉緩弱無(wú)力等。治宜補(bǔ)脾益肺，一般予理中湯，或薯蕷丸。腹脹滿、惡心者，合厚樸生姜半夏甘草人參湯；兼外邪者，予桂枝人參湯化裁。

5 少陰病期 少陰病為心腎虛衰，全身性的機(jī)能不足證。心屬火而為“君主之官，神明出焉”；腎屬水主藏精，寄相火，司二便。少陰為水火之臟，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，為一身元?dú)庵悦?。故病入少陰，有寒化、熱化兩種基本類型。一般而言，腎臟病至少陰，證情較太陰為重，多已進(jìn)入慢性腎臟病的中后期階段，主要反映在腎主水功能發(fā)生的變化。

5.1 少陰寒化證 各種腎臟疾病遷延日久，進(jìn)一步耗傷正氣，皆可傳入少陰。病至此期，心腎陽(yáng)氣虧虛，溫化無(wú)權(quán)，水液泛溢則顏面及肢體全身水腫；腎虛不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消；陽(yáng)虛失于溫養(yǎng)，則畏寒怯冷；腰為腎之外府，腎虛則腰膝痠困而冷痛，同時(shí)伴見小便不利或小便清長(zhǎng)、夜尿頻多，神疲乏力，心悸眩暈，大便稀溏或下利清谷；舌淡胖大、邊有齒痕，脈沉微細(xì)無(wú)力。治當(dāng)溫陽(yáng)利水，用真武湯合金匱腎氣丸化裁。慢性腎臟病若腎陽(yáng)不足，復(fù)感外邪，水腫加重者，證屬太少兩感，宜麻黃細(xì)辛附子湯合五苓散化裁。

5.2 少陰熱化證 腎臟病日久，耗傷腎精，腎陰不足；或素體陰虧，或過(guò)服辛燥滲利之品，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑日久，皆可損傷真陰，而成少陰熱化證。該類患者雖有全身水腫但較輕，伴見腰膝痠軟，煩熱不眠，手足心熱，顏面烘熱，口干喜飲，眩暈耳鳴，小便不利，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治當(dāng)育陰清熱利水，宜豬苓湯、黃連阿膠湯合二至丸化裁。豬苓湯原方用阿膠，杜教授常以生地易之，一則可減其滋膩之性，二則可增清熱涼血止血之力。急、慢性腎臟病，若伴見咽喉痛者，則合桔梗湯。

6 厥陰病期 兩陰交盡，是謂厥陰。厥陰為三陰之盡，在證候的傳變上，已屬最后階段，又是陰盡陽(yáng)生之臟，故其病情演變多趨極端，不是極寒就是極熱，或呈寒熱錯(cuò)雜之證。腎臟疾患若發(fā)展至厥陰階段，大多為腎功能衰竭。此期除腎臟本身的嚴(yán)重病變外，還常累及心臟、肝臟等全身多個(gè)臟腑。其病情往往虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜，病機(jī)復(fù)雜多變，病勢(shì)兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。慢性腎臟病后期，多見肝腎虧虛，肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，血壓持續(xù)偏高，或伴四肢抽搐。應(yīng)在詳辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上靈活施治，可適當(dāng)加用柔潤(rùn)及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品。尿毒癥患者，因真陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，影響脾胃，致嘔吐不止，此時(shí)予大黃附子湯加味保留灌腸，同時(shí)以真武湯合黃連蘇葉湯化裁，寒熱并用，溫陽(yáng)降濁。若因厥陰陽(yáng)虛、濁陰內(nèi)阻，兼少陽(yáng)郁熱，樞機(jī)不利之肝寒膽熱證，治以吳茱萸湯合小柴胡湯溫肝清膽。若陰虛失攝，熱毒交迫，水瘀互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)所出現(xiàn)的大便色黑，或吐血、咯血等，則予桃核承氣湯合大黃附子湯，酌加旱蓮草、槐花、三七粉等養(yǎng)陰清熱、止血化瘀之品。應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)腎臟病的臨床治療，上述六經(jīng)分期雖有一定的階段性，但多數(shù)慢性腎臟病在臨床并非單純發(fā)病而呈六經(jīng)典型證候，尤其是病至厥陰階段，往往形成寒熱虛實(shí)等兼夾繁雜證候，給臨床辨治帶來(lái)較大困難。杜雨茂教授強(qiáng)調(diào)“邪陷厥陰，病機(jī)復(fù)雜多變，非一方一法可貫穿始終。臨證當(dāng)依據(jù)具體情況，靈活辨證，恰當(dāng)用藥，庶可逆轉(zhuǎn)病機(jī)，促其向愈?！保?］

［1］ 杜雨茂.中醫(yī)臨床家杜雨茂［M］.北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2003：5，12.

［2］ 張振忠.杜雨茂教授辨治腎臟疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)函授，1999，（3）：1－6.