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        杜雨茂教授運(yùn)用六經(jīng)辨證辨治腎臟病法要*

        2013-04-08 21:19:05董正華趙天才陜西中醫(yī)學(xué)院咸陽(yáng)712046
        陜西中醫(yī) 2013年6期
        關(guān)鍵詞:外邪厥陰浮腫

        董正華 趙天才 陜西中醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng)712046)

        陜西省名老中醫(yī)杜雨茂教授精通《傷寒論》,他特別欣賞清代著名傷寒學(xué)家柯韻伯“仲景約法,能合百病,兼該于六經(jīng),而不能逃六經(jīng)之外,只在六經(jīng)上求根本,不在諸病名目上尋枝葉”;“仲景之六經(jīng)為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無(wú)二理,咸歸六經(jīng)之節(jié)制”,十分推崇俞根初“六經(jīng)鈐百病”之說(shuō)。杜教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,對(duì)多種腎臟病的辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)識(shí)到多種腎臟疾病在早期皆與感受外邪有關(guān),并常常因外感而誘發(fā)或使病情加重,其病變亦遵循由輕到重,由表入里,由經(jīng)入腑,由三陽(yáng)到三陰的六經(jīng)傳變規(guī)律;其發(fā)病亦有合病、并病、直中等多種形式。認(rèn)為各種腎臟疾病在病變過(guò)程中,其證候不越六經(jīng)范圍,其辨治可依張仲景六經(jīng)之法,據(jù)此提出“腎臟常見疾病治從六經(jīng)入手”[1]的觀點(diǎn),首創(chuàng)腎臟疾患六經(jīng)辨證立法用藥綱領(lǐng)體系。簡(jiǎn)介如下。

        1 太陽(yáng)病期 太陽(yáng)主一身之表,為六經(jīng)之藩籬,外邪侵犯,多從表而入,正氣奮起抗邪,故首見太陽(yáng)病。但太陽(yáng)病有經(jīng)證、腑證之分。邪犯肌表所反映的表證,即太陽(yáng)經(jīng)證。經(jīng)證不解,邪傳膀胱,則成為太陽(yáng)腑證。許多腎臟疾病,常因感受外邪而誘發(fā),故病之初起,多有太陽(yáng)表證[2]。

        1.1 太陽(yáng)病經(jīng)證 如急性腎炎多在感染鏈球菌1~4周后起病,或素有腎病,復(fù)感外邪,內(nèi)外相應(yīng),誘發(fā)舊病。一般起病急驟,初期見惡風(fēng)寒發(fā)熱,咽痛,頭身關(guān)節(jié)疼痛,腰酸痛,舌苔薄白或薄黃,脈浮緊或浮數(shù)等。此由邪犯太陽(yáng),經(jīng)氣不利所致。治宜發(fā)汗解表,開鬼門以散水濕,選麻黃連軺赤小豆湯為通治方。若表證較重者,當(dāng)辨其風(fēng)寒、風(fēng)熱屬性,風(fēng)寒者酌用麻黃加術(shù)湯;風(fēng)熱者,用越婢加術(shù)湯或麻杏甘石湯化裁。若表虛不固,汗出惡風(fēng)明顯者,可合防己黃芪湯;汗出惡風(fēng)而易外感者,則合玉屏風(fēng)散。急性尿路感染,特別是急性腎盂腎炎,早期除見尿頻尿、急、尿痛、小便不利等癥外,多伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、腰痛等太陽(yáng)經(jīng)證癥狀。除用上述方案辨治外,還應(yīng)酌加清利濕熱之品,如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉等。

        1.2 太陽(yáng)病腑證 急性腎炎在太陽(yáng)經(jīng)證階段治不得法,或失治誤治,約經(jīng)過(guò)1~2周,可繼之出現(xiàn)小便不利,眼瞼、顏面、四肢及全身浮腫,此為太陽(yáng)表邪循經(jīng)入腑,膀胱氣化不行,水氣內(nèi)停所致。腎臟病初期浮腫出現(xiàn)與否,是病邪在經(jīng)在腑的主要標(biāo)志。此時(shí)治宜通陽(yáng)化氣,利水消腫,兼以疏散外邪,方用五苓散為主。若水濕較甚,浮腫明顯者,可合五皮飲;表邪仍甚者合越婢加術(shù)湯。若病邪深入,或病久不愈,邪入下焦,與血相結(jié),則屬太陽(yáng)蓄血證。癥見少腹結(jié)脹硬滿,小便不暢,面肢浮腫,泛惡欲吐,煩躁不寧,脈沉結(jié),舌質(zhì)暗紫。治宜活血化瘀,利水消腫,方用桃核承氣湯為主化裁。

        2 少陽(yáng)病期 少陽(yáng)在三陽(yáng)經(jīng)中,以所居病位來(lái)講,已離太陽(yáng)之表,而未入陽(yáng)明之里。就其病機(jī)而言,乃邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁。各種腎臟疾病若呈現(xiàn)上述病機(jī),三焦決瀆失職者,則屬少陽(yáng)病期。急性腎炎患者,若素體正氣虧虛,一發(fā)病即可直犯少陽(yáng);慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰,特別是慢性腎盂腎炎,又常因感受外邪及勞累而復(fù)發(fā)。腎臟病病程日久,正氣多虛,感觸外邪,最易涉及少陽(yáng),以致正邪分爭(zhēng),樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁。臨床除腎臟病的自身表現(xiàn)外,伴見往來(lái)寒熱,心煩喜嘔,胸脅苦滿,默默不欲飲食,小便不利,汗出不暢,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白或黃白相兼,脈弦細(xì)數(shù)。治宜和解少陽(yáng),扶正達(dá)邪,方用小柴胡湯合五苓散化裁。

        3 陽(yáng)明病期 陽(yáng)明病是三陽(yáng)病的陽(yáng)熱極盛階段,該期陽(yáng)氣亢奮,邪熱最盛。多因太陽(yáng)、少陽(yáng)病失治誤治,而邪傳陽(yáng)明;或素體陽(yáng)旺,外邪直犯陽(yáng)明。無(wú)形邪熱充斥表里,腸中無(wú)燥屎阻結(jié)者為陽(yáng)明經(jīng)證;邪熱內(nèi)盛,與糟粕互結(jié)腸道致腑氣不通者,稱為陽(yáng)明腑證。

        3.1 陽(yáng)明經(jīng)證 急性腎炎或腎盂腎炎治療失當(dāng),邪氣不解,內(nèi)傳陽(yáng)明;亦有素體陽(yáng)熱內(nèi)盛之人,在罹患腎病之初,不經(jīng)太陽(yáng)而直犯陽(yáng)明者。臨床見發(fā)熱或胸腹部灼熱,心煩口渴,或咽喉腫痛,皮膚瘡瘍,眼瞼顏面浮腫、或下肢或全身浮腫,小便短赤不利,舌紅苔黃或少苔,脈數(shù)或細(xì)數(shù)等。治宜清熱育陰利水,方用白虎湯合豬苓湯化裁。

        3.2 陽(yáng)明腑證 陽(yáng)明經(jīng)證治不得法,或兼有宿食積滯,化熱化燥,邪入陽(yáng)明之腑。臨床多種慢性腎病日久,陰津損傷,或過(guò)用溫燥滲利之品,傷津助熱,與糟粕互結(jié)胃腸,則可形成陽(yáng)明腑實(shí)證。臨床除見腎臟病自身表現(xiàn)外,伴見腹脹滿,大便秘結(jié)不通,煩熱口渴,或手足熱、日晡潮熱,唇干,舌紅苔黃燥,脈沉弦數(shù)等,可隨證選用承氣湯類方或己椒藶黃丸化裁治之。慢性腎衰尿毒癥期,只要體質(zhì)不衰,見到大便硬結(jié)、排便不爽,不必拘泥是否有潮熱、譫語(yǔ)等典型癥狀,皆可予大黃類方攻下。陽(yáng)明燥熱結(jié)滯一除,腸道通暢,則使體內(nèi)邪毒有外排之機(jī),其腎功能亦可隨之改善。

        4 太陰病期 太陰包括肺、脾二臟。肺主氣,司呼吸,宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,為水之上源;脾居中焦,屬土,主運(yùn)化水濕。多種急性腎臟病失治誤治,日久不愈,則可發(fā)展為慢性腎臟疾病。此時(shí)邪氣進(jìn)一步深入,由三陽(yáng)轉(zhuǎn)入三陰之初,肺、脾功能失調(diào),寒濕內(nèi)盛,即屬太陰病期。各種腎臟疾病若發(fā)展至太陰階段者,多已進(jìn)入慢性期。病至太陰,肺脾氣虛,水濕不能布運(yùn)而內(nèi)聚外溢,故多有面目浮腫,或全身浮腫,或下肢浮腫較甚,或午后下肢微腫,病勢(shì)較緩,但水腫反復(fù)發(fā)作。中氣下陷,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),則精微下漏而見大量蛋白尿。同時(shí)伴神疲體倦,乏困無(wú)力,氣短自汗,納差惡心,食后腹脹,大便溏泄,舌淡胖邊有齒痕,脈沉緩弱無(wú)力等。治宜補(bǔ)脾益肺,一般予理中湯,或薯蕷丸。腹脹滿、惡心者,合厚樸生姜半夏甘草人參湯;兼外邪者,予桂枝人參湯化裁。

        5 少陰病期 少陰病為心腎虛衰,全身性的機(jī)能不足證。心屬火而為“君主之官,神明出焉”;腎屬水主藏精,寄相火,司二便。少陰為水火之臟,內(nèi)藏真陰真陽(yáng),為一身元?dú)庵悦?。故病入少陰,有寒化、熱化兩種基本類型。一般而言,腎臟病至少陰,證情較太陰為重,多已進(jìn)入慢性腎臟病的中后期階段,主要反映在腎主水功能發(fā)生的變化。

        5.1 少陰寒化證 各種腎臟疾病遷延日久,進(jìn)一步耗傷正氣,皆可傳入少陰。病至此期,心腎陽(yáng)氣虧虛,溫化無(wú)權(quán),水液泛溢則顏面及肢體全身水腫;腎虛不能藏精至精微下泄,尿蛋白日久不消;陽(yáng)虛失于溫養(yǎng),則畏寒怯冷;腰為腎之外府,腎虛則腰膝痠困而冷痛,同時(shí)伴見小便不利或小便清長(zhǎng)、夜尿頻多,神疲乏力,心悸眩暈,大便稀溏或下利清谷;舌淡胖大、邊有齒痕,脈沉微細(xì)無(wú)力。治當(dāng)溫陽(yáng)利水,用真武湯合金匱腎氣丸化裁。慢性腎臟病若腎陽(yáng)不足,復(fù)感外邪,水腫加重者,證屬太少兩感,宜麻黃細(xì)辛附子湯合五苓散化裁。

        5.2 少陰熱化證 腎臟病日久,耗傷腎精,腎陰不足;或素體陰虧,或過(guò)服辛燥滲利之品,特別是長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑日久,皆可損傷真陰,而成少陰熱化證。該類患者雖有全身水腫但較輕,伴見腰膝痠軟,煩熱不眠,手足心熱,顏面烘熱,口干喜飲,眩暈耳鳴,小便不利,舌紅少苔,脈沉細(xì)數(shù)。治當(dāng)育陰清熱利水,宜豬苓湯、黃連阿膠湯合二至丸化裁。豬苓湯原方用阿膠,杜教授常以生地易之,一則可減其滋膩之性,二則可增清熱涼血止血之力。急、慢性腎臟病,若伴見咽喉痛者,則合桔梗湯。

        6 厥陰病期 兩陰交盡,是謂厥陰。厥陰為三陰之盡,在證候的傳變上,已屬最后階段,又是陰盡陽(yáng)生之臟,故其病情演變多趨極端,不是極寒就是極熱,或呈寒熱錯(cuò)雜之證。腎臟疾患若發(fā)展至厥陰階段,大多為腎功能衰竭。此期除腎臟本身的嚴(yán)重病變外,還常累及心臟、肝臟等全身多個(gè)臟腑。其病情往往虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜,病機(jī)復(fù)雜多變,病勢(shì)兇險(xiǎn),預(yù)后不良。慢性腎臟病后期,多見肝腎虧虛,肝陽(yáng)偏亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),血壓持續(xù)偏高,或伴四肢抽搐。應(yīng)在詳辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上靈活施治,可適當(dāng)加用柔潤(rùn)及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品。尿毒癥患者,因真陽(yáng)衰敗,濁毒內(nèi)蘊(yùn),影響脾胃,致嘔吐不止,此時(shí)予大黃附子湯加味保留灌腸,同時(shí)以真武湯合黃連蘇葉湯化裁,寒熱并用,溫陽(yáng)降濁。若因厥陰陽(yáng)虛、濁陰內(nèi)阻,兼少陽(yáng)郁熱,樞機(jī)不利之肝寒膽熱證,治以吳茱萸湯合小柴胡湯溫肝清膽。若陰虛失攝,熱毒交迫,水瘀互結(jié),瘀阻脈絡(luò)所出現(xiàn)的大便色黑,或吐血、咯血等,則予桃核承氣湯合大黃附子湯,酌加旱蓮草、槐花、三七粉等養(yǎng)陰清熱、止血化瘀之品。應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨證理論指導(dǎo)腎臟病的臨床治療,上述六經(jīng)分期雖有一定的階段性,但多數(shù)慢性腎臟病在臨床并非單純發(fā)病而呈六經(jīng)典型證候,尤其是病至厥陰階段,往往形成寒熱虛實(shí)等兼夾繁雜證候,給臨床辨治帶來(lái)較大困難。杜雨茂教授強(qiáng)調(diào)“邪陷厥陰,病機(jī)復(fù)雜多變,非一方一法可貫穿始終。臨證當(dāng)依據(jù)具體情況,靈活辨證,恰當(dāng)用藥,庶可逆轉(zhuǎn)病機(jī),促其向愈?!保?]

        [1] 杜雨茂.中醫(yī)臨床家杜雨茂[M].北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2003:5,12.

        [2] 張振忠.杜雨茂教授辨治腎臟疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)函授,1999,(3):1-6.

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