李杰文， 肖立軍， 陳文貴， 劉 俊

(廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院， 廣東 廣州 511400)

現(xiàn)代臨床醫(yī)治肱骨近端粉碎骨折，主要通過閉合復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方式治療此類骨折，但是這兩種方式的臨床應(yīng)用效果都不盡如意[1]。如若患者伴有骨質(zhì)增生，將更難以牢靠固定，增加了治愈難度[2]。2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例，我院對(duì)所有患者均采取了半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，并隨訪至今，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料:2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例;年齡范圍49-73歲，平均年齡57.2歲;因交通事故引發(fā)骨折患者5例，因意外摔傷引發(fā)骨折患者9例;5例為Ⅲ型骨折，其中2例存在關(guān)節(jié)脫臼，9例為Ⅳ型骨折，其中6例存在關(guān)節(jié)脫臼。

1.2 治療方法:14例患者中均采用人工半肩關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。在實(shí)施置換手術(shù)前，確保患者半臥位，并為患者患側(cè)肩下墊適當(dāng)柔軟物，幫助患者適當(dāng)提高肩部[3]。術(shù)中應(yīng)先確認(rèn)患者大小結(jié)節(jié)骨折碎片的大小及位置，在最大程度的保護(hù)患者三角肌的情況下，適當(dāng)?shù)膶?duì)患者的胸大肌進(jìn)行松解，以求將患者的肩關(guān)節(jié)充分暴露出來，然后去除患者肱骨頭，將人工半肩關(guān)節(jié)以30-35度角置入患者的髓腔之后，在使用骨水泥將其穩(wěn)固固定[4]。術(shù)中一定要注意，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇不同大小的人工半肩關(guān)節(jié)，以及人工半肩關(guān)節(jié)置入高度的維持。另外人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)重建肩袖附著點(diǎn)尤為重要，術(shù)中應(yīng)采用不可吸收線，將患者的大小結(jié)節(jié)與人工半肩關(guān)節(jié)縫合起來后，在將其與肱骨干近端外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行重復(fù)性縫合，確?；颊叩拇笮〗Y(jié)節(jié)可以與肱骨達(dá)到干骨性接觸的目的。同時(shí)還應(yīng)注意，再縫合前應(yīng)當(dāng)使用咬骨鉗處理患者肱骨近端的皮質(zhì)，并使之滲血，為后期患者愈合創(chuàng)造最佳的愈合環(huán)境[5]。在置換手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查患者置換后肩關(guān)節(jié)是否處于正?；顒?dòng)范圍，確保手術(shù)實(shí)施到位。

1.3 康復(fù)計(jì)劃:人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)計(jì)劃應(yīng)當(dāng)開始于患者術(shù)后第1天，這對(duì)防止患者關(guān)節(jié)粘連具有十分重要的意義。前6周的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)以被動(dòng)活動(dòng)為主，如被動(dòng)上舉、被動(dòng)前屈、被動(dòng)內(nèi)外旋等，確保患者在安全活動(dòng)范圍內(nèi)，開展一些列的被動(dòng)活動(dòng)，也可以在重力輔助下進(jìn)行簡單的主動(dòng)鐘擺練習(xí)。被動(dòng)鍛煉期最短6周，6周后如果患者經(jīng)X線檢查，確診大小結(jié)節(jié)已經(jīng)基本愈合，可開始開展輔助主動(dòng)或主動(dòng)鍛煉。如6周后仍未完全愈合，則應(yīng)繼續(xù)實(shí)施被動(dòng)鍛煉，直至患者大小結(jié)節(jié)愈合。主動(dòng)鍛煉包括輔助患者進(jìn)行內(nèi)外旋鍛煉，患者主動(dòng)的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)、爬墻練習(xí)等。在經(jīng)過6周左右的主動(dòng)鍛煉之后，在患者術(shù)后3個(gè)月左右開始實(shí)施肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，主要是增加患者的抗阻力訓(xùn)練，加強(qiáng)患者肌力和人工半肩關(guān)節(jié)的承受能力。患者的整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程大約需要持續(xù)1-1.5年左右的時(shí)間。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):本文所有患者的隨訪評(píng)估均采用ASES評(píng)分法[6]進(jìn)行評(píng)估。ASES評(píng)分法的評(píng)估分為兩個(gè)部分，即包括醫(yī)師對(duì)患者的客觀評(píng)估和患者對(duì)自身的主觀評(píng)估。醫(yī)師評(píng)估主要包括對(duì)患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及患者關(guān)節(jié)是否存在壓痛、撞擊等特征進(jìn)行評(píng)估。此外，醫(yī)師評(píng)估還結(jié)合了影像學(xué)檢測結(jié)果，包括對(duì)患者人工半肩關(guān)節(jié)是否松動(dòng)、脫位、異位骨化、愈合情況的檢測?；颊咴u(píng)估主要包括患者關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、疼痛，以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)14例患者均開展了隨訪，分別隨訪1.5-3年，并進(jìn)行ASES評(píng)分，所有患者平均分為86.9分(66-97)。通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，80%以上的患者在術(shù)后6個(gè)月患側(cè)功能和肌力均可達(dá)到正常水平，術(shù)后1年90%以上患者恢復(fù)正常水平，經(jīng)影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)人工半肩關(guān)節(jié)松動(dòng)和脫位等現(xiàn)象。但是出現(xiàn)了1例患者肌力不足和2例患者不同程度的異位骨化。總體來說，治療效果較滿意。

3 討論

肩關(guān)節(jié)作為人體活動(dòng)最為重要的關(guān)節(jié)之一，其功能是否處于正常對(duì)于患者的活動(dòng)起到至關(guān)重要的作用，而肱骨近端粉碎骨折對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)將產(chǎn)生極大影響[7]。而臨床上通常采用的切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位外固定等方法，治療患者肱骨近端粉碎骨折的治療效果始終不夠理想。此外，如若患者存在骨質(zhì)疏松，即使可以將患者骨折部位進(jìn)行有效復(fù)位，但是依舊難以穩(wěn)定固定[8]。而采用人工半肩關(guān)節(jié)置換原有的骨折關(guān)節(jié)，卻很好的解決了此類問題的發(fā)生，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)有臨床條件下，治療肱骨近端粉碎骨折最好的選擇。而且對(duì)于肱骨近端粉碎骨折來說，越早實(shí)施人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，其術(shù)后恢復(fù)效果越好。人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)最大的手術(shù)難點(diǎn)在于患者自身大小節(jié)點(diǎn)與肩袖的愈合。此外，陳舊性的肱骨近端粉碎骨折采用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，往往容易廣泛形成瘢痕，造成患者大小結(jié)節(jié)的識(shí)別困難，從而加重患者肩袖重建的難度。由于患者肱骨近端粉碎骨折情況復(fù)雜多變，往往每位患者的具體情況差異很大，同時(shí)人體肩關(guān)節(jié)各種功能的實(shí)現(xiàn)，必須與關(guān)節(jié)周圍軟組織共同協(xié)作才能完成。因此，在實(shí)施人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)著重注意遵守手術(shù)流程和術(shù)后康復(fù)治療流程。首先，根據(jù)患者自身情況選擇適合的人工半肩關(guān)節(jié)，正確的為患者重建肱骨;其次，人工半肩關(guān)節(jié)的置入時(shí)應(yīng)當(dāng)維持30度左右的后傾，確保穩(wěn)定安全的置入;第三，也是最為重要的部分，即解剖必須到位，肩袖止點(diǎn)重建必須準(zhǔn)確無誤;第四，術(shù)后患者需要進(jìn)行科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，通過系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，在至少持續(xù)1-1.5年的訓(xùn)練之后，才可確認(rèn)患者人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功完成。

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[5]劉忠賓.老年人肱骨近端粉碎性骨折11例診治分析[J].中外醫(yī)療，2010，(4):80.

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[7]董瑋.人工半肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，(5):418-419.

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