張學(xué)志， 張秀艷

(1.河北省撫寧縣醫(yī)院，河北 撫寧 066300

2.河北省撫寧縣計(jì)劃生育服務(wù)站， 河北 撫寧 066300)

回顧分析我院2005年至2009年下腹部計(jì)劃性手術(shù)伴巨大腹股溝疝同期同切口后入路腹膜前修補(bǔ)手術(shù)11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2005年至2009年下腹部計(jì)劃性手術(shù)伴巨大腹股溝疝同期同切口后入路腹膜前修補(bǔ)手術(shù)11例，直腸癌Miles手術(shù)2例，直腸癌前切除及乙狀結(jié)腸癌切除手術(shù)3例，經(jīng)膀胱前列腺切除6例。均為男性，年齡65-75歲，中位年齡69歲。均合并巨大腹股溝疝，均采用同期同切口后入路腹膜前修補(bǔ)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備方法:原發(fā)病的術(shù)前準(zhǔn)備(略)。巨大腹股溝疝的術(shù)前準(zhǔn)備，①第一，腹腔擴(kuò)容，使難復(fù)性疝轉(zhuǎn)變?yōu)橐讖?fù)性疝;采用頭低足高仰臥位，使疝內(nèi)容物漸還納入腹腔，以擴(kuò)腹腔容量。(本方法較人工氣腹安全、簡單、易行，本方法腹腔擴(kuò)容過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。)第二，胸、腹、膈肌順應(yīng)性訓(xùn)練;頭低足高仰臥位進(jìn)行呼吸功能鍛煉，深呼吸進(jìn)行胸廓、腹肌及膈肌鍛煉。以上二種準(zhǔn)備防止疝內(nèi)容物還納入腹腔發(fā)生呼吸衰竭及腹腔間室綜合征。術(shù)前進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及胸、腹、膈肌順應(yīng)性訓(xùn)練2-3周。②術(shù)前預(yù)防呼吸道感染。③處理合并疾病，合并高血壓的將血壓控制在150/90mmHg以下。合并慢性支氣管炎依據(jù)情況給予平喘、止咳、化痰處理直至緩解。④合并便秘的，通過飲食及藥物糾正便秘。⑤手術(shù)前的常規(guī)檢查及準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方式:采用同切口后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)。就是在原發(fā)病手術(shù)結(jié)束后，徹底沖洗腹腔及切口。然后行腹股溝疝手術(shù)，注意疝手術(shù)部位不被污染。由腹腔內(nèi)觀察，內(nèi)環(huán)口位于腹股溝外側(cè)凹，形狀為口朝向腹腔外上方向的喇叭口狀，其向內(nèi)前下方凹[1]。物理學(xué)原理，受力方向內(nèi)前下方，凹陷處腹腔壓力最大。疝環(huán)直徑3cm以上，分型三型。手術(shù)入路，在原下腹部切口下部腹膜與腹橫筋膜之間向內(nèi)環(huán)方向分離，擴(kuò)大Bogros間隙，顯露出內(nèi)環(huán)、腹壁下血管及其分支與閉孔血管分支吻合形成的死冠血管、精索、輸精管(此處輸精管與精索分離，一個(gè)沿著腹膜與骨盆壁之間走向前列腺，另一個(gè)在腹膜后走向腎血管)、髂恥束、直疝三角、斜疝三角。游離一段疝囊后橫斷，遠(yuǎn)斷端止血后敞開，近斷端可吸收線連續(xù)縫合或2-0絲線間斷縫合。11例7例精索內(nèi)有下滑的脂肪組織即所謂的精索脂肪瘤，清除內(nèi)環(huán)處精索周圍的脂肪組織。若為滑疝游離提起成為疝囊壁一部分臟器，還納后，在其遠(yuǎn)端橫斷疝囊，遠(yuǎn)端止血，近端間斷縫閉。推開腹膜后脂肪顯露腹橫筋膜，松弛，韌，尚完整。于內(nèi)環(huán)處游離提起輸精管與精索。內(nèi)環(huán)松弛能容2橫指以上，內(nèi)界幾乎接近恥骨結(jié)節(jié)，腹壁下血管被擠向直疝三角內(nèi)側(cè)，分型3型(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹壁疝外科組2005)[2]。1-0絲線將腹橫筋膜、腹橫肌腱膜弓的融和緣與髂恥束縫合加強(qiáng)直疝三角，對(duì)于巨大腹股溝疝來說，有時(shí)此三角消失而不必縫合，有時(shí)只需縫合1-2針。向外上牽拉輸精管與精索，于其內(nèi)側(cè)將內(nèi)環(huán)上腳(包括其前面的腹橫肌腱膜弓)與下腳縫合[2]，盡可能向外側(cè)縫合，以不壓迫精索為度，縮小擴(kuò)大松弛的內(nèi)環(huán)，并延長腹股溝管。放回精索，再在其外側(cè)將內(nèi)環(huán)上腳(包括其前面的腹橫肌腱膜弓)與下腳縫合數(shù)針消滅內(nèi)環(huán)口朝向腹腔外上方向的喇叭口狀，使此薄弱區(qū)得到加強(qiáng)，消滅此處的凹陷，降低此處的腹壓，降低復(fù)發(fā)率。精索通過容小指尖。此術(shù)式在Nyhus法基礎(chǔ)上姑且稱為改良Nyhus疝修補(bǔ)。腹膜與腹橫筋膜間不放置引流。關(guān)閉原手術(shù)切口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30-50min，下床時(shí)間因病人恢復(fù)時(shí)間而3-5d不等，無嚴(yán)重心肺并發(fā)癥。未出現(xiàn)腹腔間室綜合征，11例無腹膜前間隙即疝修補(bǔ)部位積液及感染，遠(yuǎn)端殘余疝囊無感染及積液。2例陰囊輕度腫脹，未予特殊處理，1周后自行消退。10例隨訪2年疝修補(bǔ)部位無腫瘤種植及疝復(fù)發(fā)，1例因非疝非腫瘤因素于術(shù)后1年死亡。

3 討論

3.1 手術(shù)特點(diǎn):Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，腫瘤與非腫瘤手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。巨大疝手術(shù)與下腹部手術(shù)同切口進(jìn)行。手術(shù)修補(bǔ)要點(diǎn)，同切口后入路腹膜前，采用Nyhus法[3]直接縫合修補(bǔ)，但有所改變，除修補(bǔ)直疝三角，精索內(nèi)側(cè)修補(bǔ)縮小內(nèi)環(huán)，延長腹股溝管等外，還修補(bǔ)腹股溝外側(cè)陷凹，并強(qiáng)調(diào)清除精索周圍下滑的脂肪組織。

3.2 巨大腹股溝疝術(shù)后易出現(xiàn)腹腔間室綜合征，張學(xué)志曾報(bào)告巨大腹股溝疝，因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而發(fā)生腹腔間室綜合征[4]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)鍵，除了原發(fā)病的術(shù)前準(zhǔn)備外，應(yīng)按巨大腹股溝疝的術(shù)前嚴(yán)格的準(zhǔn)備，充分的腹腔擴(kuò)容、呼吸功能鍛煉，以免發(fā)生腹腔間室綜合征，此外人工材料修補(bǔ)。

3.3 腹股溝疝手術(shù)一切口解決兩個(gè)手術(shù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)不能同時(shí)進(jìn)行。但程斌報(bào)告《恥骨上V形切口一期行前列腺開放手術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)臨床觀察》無切口感染[5]。

3.4 腹股溝疝修補(bǔ)分前入路和后入路，前入路為廣大外科醫(yī)師所熟知，后入路手術(shù)因其解剖不為外科醫(yī)師常采用。后入路的特點(diǎn)，不切開腹外斜肌腱膜，不解剖腹股溝管，不損傷神經(jīng)和精索，術(shù)后陰囊睪丸腫脹較輕。不影響腹股溝百葉窗吊環(huán)關(guān)閉機(jī)制。本組因下腹部手術(shù)開闊的切口，使手術(shù)視野清晰，可靠的將腹橫筋膜和腹橫肌腱下緣融和緣與髂恥束縫合。張力較小，手術(shù)變得簡單。本組手術(shù)同時(shí)清除內(nèi)環(huán)處精索周圍的脂肪，消除腹膜后脂肪下滑引起bogros間隙改變的致疝因素。腹股溝外側(cè)陷凹斜向前下方，此處先天薄弱(無腹橫肌)且腹壓最大，是疝復(fù)發(fā)因素。文獻(xiàn)報(bào)告疝復(fù)發(fā)在此處為一佐證[3]。本組修補(bǔ)此處，消除薄弱改變此處腹壓方向，防止疝復(fù)發(fā)。清除內(nèi)環(huán)處精索周圍脂肪時(shí)勿損傷死亡冠血管，如有損傷可結(jié)扎。綜上，下腹部計(jì)劃性手術(shù)并巨大腹股溝疝可采用同期同切口改良Nyhus疝修補(bǔ)術(shù)。

[1]李兵，李軍，黃振國，等.無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18(4):438-439.

[2]吳孟超，吳再德，等主編.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1271.

[3]馬頌章，主譯.疝外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.169.

[4]張學(xué)志，陳家蘊(yùn)，賀殿臣，等.巨型腹股溝疝致腹腔間室綜合征1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，25(8):6276.

[5]程斌，等.恥骨上V形切口同時(shí)行前列腺開放手術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15(8):1289-1290.