李璐璐 馮淑芹

李璐璐:女，本科，主管護師

先天性膽管擴張癥是一種先天性畸形，臨床并不少見。膽內(nèi)瘺多是由膽石導致的梗阻和反復感染所致，較常見的是膽囊十二指腸瘺、膽囊胃瘺和膽囊結腸瘺，而先天性膽管擴張癥并發(fā)膽囊支氣管瘺臨床非常罕見。該患者由于左肝葉增大、右肝葉縮小造成肝臟轉(zhuǎn)位，使膽囊位于右肝后，緊貼于膈肌上。由于膽管擴張結石形成、膽系感染和膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊壁炎癥水腫，導致組織壞死和潰瘍形成，進一步穿破膈肌引起膽囊支氣管瘺。該病例臨床罕見，經(jīng)精心治療護理，患者痊愈?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，57 歲，主因咳嗽、咯痰6 個月疑似肺結核于2009年5月15日收住院?；颊呓? 個月頻繁咳嗽，咯淡綠色膿痰，伴低熱，全身皮膚及鞏膜無黃染。聽診右肺下葉呼吸音低。結核菌素試驗陰性。胸部X 線示右肺下野外帶見絮狀模糊影。CT 檢查:左肝體積增大，右肝縮小，肝內(nèi)外膽管顯著擴張呈囊狀，膽總管內(nèi)可見4.3 cm ×2.9 cm 高密度影，右肝后見一5.0 cm×4.0 cm 囊狀低密度影，未見膽囊影。會診診斷:先天性膽管擴張癥，轉(zhuǎn)入當?shù)蒯t(yī)院行手術治療。術中見右肝縮小，左肝體積明顯增大，膽囊位于右肝后膈下，與膈肌緊密粘連;膽總管明顯擴張，直徑約3 cm，內(nèi)有多枚大小不等的結石。自底部切開膽囊，見其后壁與膈肌連為一體，內(nèi)見一直徑約0.8 cm 瘺口與膈肌相通，切除膽囊，修補瘺口，取凈結石后行膽總管空腸Roux－Y 吻合，放置雙腔T 管(于吻合口上端放置T 管，將內(nèi)管沿曠置空腸袢送入空腸，距離空腸端側吻合口遠端約30 cm) ，術后沖洗并給予腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊呋謴晚樌?，術后15 d 拔出雙腔T 管，住院20 d 治愈出院，隨訪2年效果良好。

2 護 理

2.1 心理護理 由于該病例病史較長，長期藥物治療效果不佳，患者精神負擔重，出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼，還懷疑自己患不治之癥，對治療缺乏信心。針對上述情況，護理人員明確告知患者該病例既非惡性腫瘤，亦非傳染病，只是臨床少見，手術會獲得良好的治療效果，預后理想，并耐心解釋有關疾病的基礎知識，理解和體諒患者的言行，取得患者及家屬的信任與合作。

2.2 基礎護理 該患者病情復雜，涉及到胸腹腔多個臟器，術后放置引流管較多，全身衛(wèi)生狀況較差。我們對其進行了徹底的清洗及口腔護理，定期為患者翻身、叩背，活動四肢，保持床位清潔、整齊。由于膽囊支氣管瘺造成的咳嗽咳痰，使患者有不同程度的肺部感染，肺功能差，我們在麻醉清醒后即采取斜坡臥位，術后早期即下床活動，鼓勵和協(xié)助患者咳嗽，既有利于呼吸和排痰，又有利于各管道的引流，有效防止壓瘡、口腔感染、泌尿系感染和墜積性肺炎的發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)支持 膽道手術患者特別是行膽腸內(nèi)引流多日不能進食者，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效，對維護機體代謝平衡，維護組織、器官的結構和功能，減少術后并發(fā)癥有重要意義［1］，其優(yōu)越性已得到大家的認同。雙腔T 管放于膽道后，外管用來引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力;內(nèi)管則放于空腸，使腸內(nèi)營養(yǎng)更為簡便，避免了另外置管的繁瑣。我們于術后第2 d始經(jīng)內(nèi)管緩慢滴入生理鹽水500 ml，無滲漏，且患者無腹脹不適，再改為能全力，一般從10%的濃度開始，速度為20 ml/h，采用濃度與速度同時增加的方法，第3 d 用15%濃度，速度為75 ml/h，第4 d 用20%～25%濃度，速度120 ml/h，以后維持此濃度與速度，一般持續(xù)10 d。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應保持在40 ℃左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。如果出現(xiàn)內(nèi)管堵塞，可用生理鹽水沖洗，速度應快慢交替，有利于膽道內(nèi)沉淀物的排出，提高沖洗效果。

2.4 引流管的護理 該患者術后引流管道較多，如腹腔引流管、雙腔T 管、胃管及尿管等，要注意標示清楚，妥善固定，防止脫落。雙腔T 管內(nèi)管較細，容易被腸內(nèi)容物等堵塞，從術后早期即應定期沖洗。各管道準確記錄引流液量、性質(zhì)，密切觀察引流液性質(zhì)。如果腹腔引流管有膽汁樣液體流出，應想到膽汁外漏的可能，及時通知醫(yī)師進一步處理。

3 小 結

先天性膽管擴張癥并發(fā)膽囊支氣管瘺臨床罕見。其發(fā)病機理復雜，涉及多個臟器，術后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，必將對臨床護理工作提出較高的要求。通過該例患者的診治，我們體會，早期明確診斷、積極合理的手術是治療成功的關鍵，而耐心細致的圍手術期護理則是手術成功的重要保證。通過術前心理護理，打消患者顧慮，幫助其樹立治愈疾病的信心。術后嚴密監(jiān)測病情，防止各種引流管的堵塞和脫落，密切觀察營養(yǎng)支持療法中患者可能出現(xiàn)的不良反應，及時調(diào)整營養(yǎng)液的濃度和速度。對該類罕見的疾病，也特別要求每位護理人員都要有強烈的責任心，認真記錄各項護理數(shù)據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，以便采取有效措施，保證患者術后順利康復。

［1］ 保紅平，楊浩雷，高瑞崗，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在膽道外科患者術后的臨床應用［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(5) :412－413.