鐘 菁 張 藝 張麗敏

鐘菁:女，本科，護(hù)師

圍產(chǎn)期心肌病是指發(fā)生在婦女分娩前后，以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變。本病國內(nèi)發(fā)病率約占產(chǎn)婦的0.023%［1］。高齡、多產(chǎn)、多胎及有妊娠中毒史的產(chǎn)婦中發(fā)病率較高。本病預(yù)后較原發(fā)性心肌病為好，但是圍產(chǎn)期心肌病合并肺栓塞伴有產(chǎn)后大出血罕見，檢索文獻(xiàn)未見報(bào)道。我院于2012年4月收治了1 例，本例患者符合診斷，具有典型的產(chǎn)后充血性心力衰竭癥狀，有進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征及肺栓塞征象，同時(shí)出現(xiàn)了產(chǎn)后大出血。經(jīng)及時(shí)診斷，果斷處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，周密護(hù)理，患者病情逐漸痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，29 歲，因產(chǎn)后心悸、胸悶1 周加重伴呼吸困難3 d，于2012年4月17日急診平車收入院。查體: 體溫36.8℃，脈搏98 次/min，呼吸26 次/min，血壓160/70 mmHg。患者意識(shí)清楚，雙肺呼吸音清晰，可聞及中大量濕性啰音，腹部膨隆，下腹部可見長約10 cm 剖宮產(chǎn)手術(shù)切口，壓痛，無肌緊張及反跳痛。外院心臟彩超示: 全心擴(kuò)大。初步入院診斷:(1) 圍產(chǎn)期心肌病。(2) 妊娠高血壓。(3) 肺部感染。(4) 肺栓塞。

入院輔助檢查: (1) 心電圖。竇性心律，T 波改變。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查。BNP 236 pg/ml，RBC 3.24 ×109/L，WBC 9.61 ×109/L，血紅蛋白96 g/L，中性粒細(xì)胞百分比78.4%。凝血功能提示:凝血酶原10 s，INR 0.82，纖維蛋白原334.7 mg/dL，APTT 26.4 s，凝血酶時(shí)間17.10 sec，D－2 聚體2056 μg/L。(3) 子宮B 超。子宮下段異常回聲，考慮血腫。(4) 心臟彩超。心臟各腔室大小正常，二尖瓣局限性反流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心包腔少量積液。(5) 肺通氣。左肺下葉背段和下舌段異常顯影，提示上述部位肺栓塞。(6)肺部CT。雙肺輕度感染，心包及雙側(cè)胸腔少量積液。

針對本例患者圍產(chǎn)期心肌病，給予絕對臥床休息、吸氧、給予降壓、擴(kuò)冠、減輕耗氧、營養(yǎng)心肌、利尿、抗感染等對癥治療。入院第2 d 出現(xiàn)肺栓塞予溶栓治療，第4 d 溶栓后出現(xiàn)陰道大出血，出血量達(dá)600 ml，請婦產(chǎn)科會(huì)診后緊急行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療后搶救成功，后再行清宮術(shù)，病情逐漸痊愈，于2012年4月30日出院。

2 護(hù) 理

本例患者病情復(fù)雜，涉及婦產(chǎn)科、呼吸科、心內(nèi)科及介入室等多科知識(shí)，需要進(jìn)行多學(xué)科交叉的復(fù)雜病情患者的護(hù)理。

2.1 氣體交換受損的護(hù)理 患者圍產(chǎn)期心肌病，需絕對臥床休息，給予低鹽、高蛋白飲食，避免勞累、情緒激動(dòng)。出現(xiàn)心力衰竭，予降壓、擴(kuò)冠、減輕耗氧、營養(yǎng)心肌、利尿等對癥治療。氣體交換受損，需吸氧，根據(jù)缺氧的程度給予不同濃度氧氣吸入。鼓勵(lì)患者多翻身，盡量做緩慢的深呼吸;控制輸液量和速度，并告訴患者及家屬控制輸液的重要性，防止其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)管藥物，注意觀察和預(yù)防藥物的副作用;記錄24 h 出入量，觀察出血、咳痰情況，保持大便通暢。同時(shí)應(yīng)將此患者安置于監(jiān)護(hù)室行24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并記錄患者的呼吸、心率、血壓及血?dú)夥治?、D－2 聚體等變化，觀察患者胸悶、胸痛情況。如患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、氧飽和度持續(xù)下降、心電圖T 波倒置等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師［2，3］。

2.2 預(yù)防感染的護(hù)理 患者入院后肺部CT 提示:雙肺輕度感染、心包及雙側(cè)胸腔少量積液。監(jiān)測患者體溫變化，鼓勵(lì)患者多翻身、咳嗽，促進(jìn)排痰，盡量做緩慢的深呼吸，遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱，可以使用冰袋放置在大動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)行物理降溫。保持靜脈輸液導(dǎo)管穿刺部位的清潔，及時(shí)更換敷貼。保持剖宮產(chǎn)切口的清潔，定期換藥。做好會(huì)陰部護(hù)理，注意惡露的變化［4］。

2.3 預(yù)防肺栓塞的護(hù)理 本例患者入院第2 d，突發(fā)頭暈、煩躁、氣促、呼吸困難，及時(shí)觀察到患者肺部癥狀改變，結(jié)合肺通氣結(jié)果考慮肺栓塞，經(jīng)及時(shí)給予面罩吸氧、磺達(dá)肝癸鈉、華法令抗凝治療后呼吸困難逐步緩解?；颊呓^對臥床休息，病室保持安靜、舒適，空氣清新。采用輸液泵方法，保持輸液速度，嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓藥物。密切觀察全身其他栓塞征象，如四肢有無明顯腫脹、疼痛、活動(dòng)受限［5］。同時(shí)密切觀察溶栓后的出血征象，觀察患者的皮膚、黏膜、穿刺部位、腹部切口、陰道及血壓變化。

2.4 陰道大出血的護(hù)理 患者入院第4 d，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白再次出現(xiàn)降低，16∶00 出現(xiàn)陰道出血，出血量為600 ml，查體:P 110 次/min，BP 80/60 mmHg，R 30 次/min，考慮失血性休克，立刻建立兩條靜脈通道，給予吸氧、輸血、補(bǔ)液治療，請婦產(chǎn)科會(huì)診后急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后陰道出血止住，轉(zhuǎn)入CCU，后再請婦產(chǎn)科醫(yī)師清宮術(shù)，患者病情逐步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重、休克較重、持續(xù)時(shí)間較長者可能發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退。本例患者急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2.5 飲食和生活指導(dǎo) (1) 飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素易消化食物，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，保持大便通暢，如多進(jìn)食蔬菜、水果、魚、雞肉等。(2) 生活指導(dǎo)。病室要經(jīng)常通風(fēng)，但要注意患者自身保暖，避免空氣對流時(shí)引起感冒，外出檢查和活動(dòng)時(shí)根據(jù)氣溫增減衣服，同時(shí)注意口腔衛(wèi)生。指導(dǎo)患者出院后3 個(gè)月門診復(fù)查，禁盆浴及性生活3 個(gè)月，預(yù)防感染，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。

2.6 心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的配合。提供患者表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，經(jīng)常給予語言性和非語言性的安慰。本例患者涉及多學(xué)科交叉的復(fù)雜病情的護(hù)理，容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，引起患者及家屬的緊張、焦慮等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)與患者和家屬積極溝通，講解病情，加強(qiáng)巡視觀察，給予耐心體貼的照護(hù)，調(diào)整情緒，向患者介紹成功病例，給予其精神上的安慰，減輕恐懼心理，配合治療及護(hù)理;動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理。

3 小 結(jié)

檢索文獻(xiàn)未見有圍產(chǎn)期心肌病合并肺栓塞伴產(chǎn)后大出血的報(bào)道，國外Agunanne［6］報(bào)道1 例圍產(chǎn)期心肌病合并肺栓塞，沒有出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。由于此病例罕見，并發(fā)癥嚴(yán)重，良好的護(hù)理是治療成功的重要環(huán)節(jié)，因此，我們組織了護(hù)理查房、病例討論，并邀請了相關(guān)科室的專家會(huì)診，針對患者的實(shí)際問題提供了個(gè)性化護(hù)理，因癥施護(hù)，明確對多學(xué)科綜合護(hù)理的復(fù)雜性，細(xì)心的觀察患者栓塞和出血等方面指標(biāo)的變化，及時(shí)做好急救護(hù)理，疏導(dǎo)患者及家屬的心理，有效地保障了患者安全，促進(jìn)其痊愈出院。

［1］ 張華東，陳懷生，潘楚云. 圍產(chǎn)期心肌病伴急性心力衰竭16 例的診治分析［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版) ，2011，5(6) :1800－1801.

［2］ Brar SS，Khan SS，Sandhu GK，et al.Incidence，mortality，and racial differences in peripartum cardiomyopathy［J］. Am J Cardiol，2007，100(2) :302－304.

［3］ Johnson－Coyle L，Jensen L，Sobey A. Peripartum cardiomyopathy:review and practice guidelines［J］.Am J Crit Care，2012，21(2) :89－98.

［4］ 楊春香，孫素麗.圍產(chǎn)期心肌病26 例的護(hù)理體會(huì)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(6) :85－86.

［5］ 徐英賢，祖秀光，劉金明，等.圍產(chǎn)期心肌病合并右上肢深靜脈血栓形成1 例［J］.臨床薈萃，2010，25(2) :111.

［6］ Agunanne E.Peripartum cardiomyopathy presenting with pulmonary embolism:an unusual case［J］.South Med J，2008，101(6) :646－647.