陳世容

陳世容:女，本科，主管護師，護士長

“三無病人”是指病人來醫(yī)院就診時無家屬、親戚、朋友的陪伴，無家庭地址且當時無經濟能力支付醫(yī)療費用的病人［1］，或親戚朋友按常規(guī)程序辦理住院手續(xù)后，將病人遺棄在醫(yī)院，住院期間其生活、病情、后續(xù)醫(yī)療費用等概不負責，不探視，不過問，日常生活、治療護理全過程均由醫(yī)務人員協(xié)助完成的病人。隨著市場經濟的迅速發(fā)展，城市流動人口的不斷增多，醫(yī)院“三無病人”越來越多［2］，而“三無病人”中感染傳染性疾病特別是結核病、艾滋病等疾病的病人具有更多更復雜的社會問題，一旦病人病情不能得到有效控制，作為傳染源對社會人群也具有非常大的威脅性，對這一群體的關注值得全社會共同思考?，F(xiàn)將我院2010年5月～2012年4月收治的15 例傳染病“三無病人”的護理管理方法報道如下。

1 臨床資料

本組傳染科“三無病人”15 例，其中男11 例，女4 例。年齡6～66 歲。病人來院途徑: 由“120”送入1 例，由其他醫(yī)院聯(lián)系轉入2 例，由社區(qū)聯(lián)系轉入2 例，由家屬正常辦理住院手續(xù)后遺棄10 例?！叭裏o情況”: 純粹“三無病人”3 例; 有直系親屬如父母、子女，但被遺棄7 例;有旁系親屬如兄弟、姐妹，但無人愿意承擔責任5 例。感染傳染病病種及合并疾病情況:肺結核病10 例，艾滋病5 例。其中精神病合并肺結核病2例，精神病合并艾滋病1 例，艾滋病合并肺結核病2 例。轉歸情況:經過一段時間基礎治療后，肺結核病復查痰菌陰性8例，艾滋病臨床癥狀緩解2 例。經科室及醫(yī)院反復協(xié)調聯(lián)系，由社區(qū)或當?shù)卣邮粘鲈夯丶抑委? 例，由旁系親屬接收出院回家治療4 例，自動要求出院2 例，死亡3 例。平均住院45 d。費用情況:找到家屬并付費者4 例;由社區(qū)或當?shù)卣顿M8 例;無能力支付費用者3 例，包括家屬不愿認領1 例，未聯(lián)系到家屬2 例。此15 例病人共用去醫(yī)療費及生活費18.5 萬元。

2 傳染科“三無病人”護理管理中存在的問題

2.1 日常生活護理 “三無病人”絕大部分經濟十分困難，生活條件差，入院時衣不避體，全身惡臭，病情危重，自理能力極差，其日常生活無人照護，吃喝拉撒無人管理，生活護理全部由護士完成，而護士人力資源極為有限，一個“三無病人”將耗費科室大量的人力、物力、財力，甚至影響到對其他病人的護理服務質量。

2.2 心理問題 “三無病人”由于家庭、社會、疾病、自身等多種因素，存在不同程度的焦慮、憂郁、哀傷、怨恨、絕望、仇視等復雜的心理反應，特別是一些患有艾滋病的病人，缺乏來自社會家庭的關愛，住院期間往往表現(xiàn)為懶言不語、抵觸對抗、溝通障礙、角色行為異常、無理取鬧、絕食、不配合治療甚至透露出輕生念頭，護理人員需花大量時間做心理護理，以防發(fā)生意外。

2.3 涉及合并其他特殊?？萍膊〉淖o理管理 我院收治精神病合并結核病或艾滋病“三無病人”3 例，其中1 例住院5個月后死亡。由于精神病?？频奶厥庑?，傳染科病房環(huán)境不具備相應條件，管理病人難度較大，一方面精神病人常有傷人、沖動、自傷等行為，他們生活不能自理，或自理有困難，醫(yī)務人員在護理過程中既要防止病人發(fā)生意外，也要保護自己及其他住院病人免受攻擊，更增加了護理的難度。同時，在無法取得病人或家屬同意的情況下，使用保護性約束行為是否合法，怎樣實施合理的保護性約束，在實施保護性約束時對病人造成的損傷由誰負責，承擔什么樣的責任等均缺乏相應的法律依據(jù)［3］。目前對于精神病合并結核病到底該將病人收住哪個?？漆t(yī)院治療無明確規(guī)定，存在精神科與傳染科收治不明確而出現(xiàn)諸多管理難題。

2.4 治療及經費 “三無病人”入院時多數(shù)病情危重，合并基礎疾病多，需要大量用藥治療，而病人又身無分文，醫(yī)院作為治病場所，而不是救助單位，無力承擔龐大的治療費用，只能采取維持基礎性治療，可能導致病人病情惡化甚至死亡，或者疾病傳染性得不到有效控制，出院后其后續(xù)治療無人管理，導致傳染病播散，影響到公眾人群健康。而住院期間的欠費常常成為爛帳，無法追繳，醫(yī)院又出力又出錢，還要為病人找到“歸宿”，不然病人以院為家，住上幾年都是有可能的。

2.5 法律糾紛 “三無病人”入院時醫(yī)務人員忙于搶救治療，忽略了其隨身攜帶的物品、現(xiàn)金、儲蓄卡或存折，可能出現(xiàn)遺失，事后清點只有現(xiàn)場醫(yī)務人員證明而無其他人在場，存在法律糾紛隱患。同時，“三無病人”常常是入住院時無人管，一旦在醫(yī)院出現(xiàn)不良后果或病情進展惡化甚至死亡后，其家屬把責任推給醫(yī)院，通過各種途徑將醫(yī)院推上風口浪尖，在醫(yī)療秩序日益惡化的今天，對醫(yī)務人員身心構成極大壓力; 另外，涉及“三無病人”合法權益的保護需要多部門聯(lián)合參與，我院有1 例病人，住院近2 個月，子女不聞不問，病人強烈要求自動出院，對于一個有民事行為能力且神志清楚的病人，醫(yī)院不可能強制留其住院，于是聯(lián)系子女及當?shù)厣鐓^(qū)政府，社區(qū)政府以其有子女為由拒絕接收其回家，子女控訴父親的種種惡行，推脫責任，拒不接收，甚至揚言要上法庭斷絕父子關系。醫(yī)院本著對病人負責的態(tài)度，多方積極聯(lián)系未果，致該病人遲遲出不了院，郁郁寡歡，病情好轉后再度加重。對于類似情況，醫(yī)院只能一次次反復與家屬及當?shù)卣?、派出所溝通協(xié)商，期待進一步解決問題。

3 護理管理對策

3.1 妥善保管物品 病人入院后，及時給予安置的同時，對于昏迷、危重、生活不能自理的病人，現(xiàn)場安排3 人以上人員清點病人隨身攜帶物品，予以封存，簽名佐證，交護士長統(tǒng)一保管。

3.2 制定“三無病人”入住院流程 及時評估、收集病人的有關資料，盡可能詳細，將情況匯報醫(yī)務科、保衛(wèi)科備案;由醫(yī)務科簽字同意并通知住院處，對“三無病人”采取欠費記帳的方式，以保證搶救生命，維持基本治療的需要;協(xié)同聯(lián)系醫(yī)院后勤部門，協(xié)商解決病人一日三餐的安排，日常生活用品的領取使用等;住院期間，醫(yī)院一方面對“三無病人”特事特辦，另一方面醫(yī)護人員在為病人實施護理過程中，充分了解并分析病人的社會支持情況，調動一切有效的、可利用的社會支持系統(tǒng)幫助病人［4］，配合聯(lián)系病人所在社區(qū)、派出所、民政部門參與協(xié)調住院相關事宜。

3.3 治療護理 病人住院期間，醫(yī)院本著救死扶傷的人道主義精神，切實履行傳染病防治法的相關規(guī)定，在保證基礎性治療的同時，積極采取措施進行傳染病的治療控制，以減低或消除疾病傳染性。護理上采取“以人為本”的護理方式，不管病人患的是什么傳染病，有多臟多臭，都要求護理人員要有耐心，做到微笑服務，做好“三無病人”的日常生活照護、生理、心理、精神等方面的護理，面對合并精神病的病人，護士總能以溫和的話語，帶著微笑的面容與之溝通，直至病人的情緒相對穩(wěn)定［5］。對個別心理問題特別嚴重的病人還專門請心理專家進行心理疏導。同時發(fā)動醫(yī)務人員及病友捐衣捐物，在可能的情況下滿足病人合理的要求，有些護士還給病人買來營養(yǎng)品，讓病人感受到不是親人勝似親人的溫暖，增強抗病信心及生活勇氣。

3.4 護理文書要求 護理記錄常常作為呈堂法律的重要證據(jù)之一，一定要客觀真實反應事實真相，對病情的觀察、采取的措施、病人的異常心理及行為表現(xiàn)及時做好記錄，并注意與醫(yī)師記錄保持一致，避免引起醫(yī)療糾紛，把好護理環(huán)節(jié)質量關和終末質量關。

3.5 證據(jù)留存 對職責范圍內不能解決的問題及時通過書面形式向上級反應，尋求多方解決辦法，減輕由于個人考慮不周可能導致的不良結果。在治療護理的同時對于可能涉及糾紛隱患的行為，必要時留存影像資料，以備不時之需。

3.6 欠費及后續(xù)問題 醫(yī)院作為醫(yī)療單位而不是救助機構，“三無病人”不可能長期住在醫(yī)院，而慢性傳染病的治療是比較漫長的過程，通過初步治療控制后，病人后續(xù)治療及日常生活問題需協(xié)同醫(yī)務科及保衛(wèi)科，積極聯(lián)系家屬、社區(qū)、民政部門及公眾媒體等，依靠家庭和社會力量共同解決病人的實際問題。對住院期間的欠費，我院通過積極多方協(xié)商，爭取到家屬、民政、社區(qū)、醫(yī)院共同承擔一部分病人的醫(yī)療費用，以減輕醫(yī)院單方面承擔費用的負擔，妥善解決了大部分傳染病“三無病人”的后續(xù)相關問題，沒有造成大的醫(yī)療糾紛及社會不良影響。

4 思 考

對無主病人的生命救助是各醫(yī)療單位的義務和責任。而“三無病人”的問題是一個全社會的問題，涉及衛(wèi)生、民政、公安等多個部門，應盡快建立醫(yī)療救助制度，設置專門基金解決“三無病人”的治療護理費用以及后續(xù)治療接收問題，讓傳染病“三無病人”病情得到有效控制，減少疾病傳播，爭取能夠早日回歸社會。

［1］ 黃小紅.急診無主病人的護理問題和對策［J］. 護理實踐與研究，2009，6(12) :72－73.

［2］ 田偉珍，葉海霞.三無急診病人的護理管理［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(9) :852－853.

［3］ 陳 琳. 急診“三無”病人的護理問題及對策［J］. 當代護士，2010，10:187

［4］ 方 偉，姚菲菲.血液透析患者社會支持與應對方式及其相關性分析［J］.現(xiàn)代臨床護理，2010，9(7) :13－14

［5］ 楊亞芳.以人為本在精神科護理管理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27(30) :64－65.