蔣仕銀

蔣仕銀:女，研究生，主管護(hù)師，護(hù)士長

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的急危重癥，其病情發(fā)展快，死亡率高。SAP 早期呼吸衰竭所致死亡率因呼吸機(jī)的盡早使用而有所降低，而膿毒癥以及由此發(fā)展而來的多器官功能不全綜合征死亡率增多。侵襲性真菌感染(invasive fungal infections，IFI) 是指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導(dǎo)致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程，是導(dǎo)致膿毒癥的重要原因。SAP 患者需禁食、胃腸減壓、使用胰酶抑制劑、抑酸、中心靜脈置管營養(yǎng)支持、預(yù)防性使用抗菌素等治療［1］，容易并發(fā)IFI，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后。我院ICU 2008年5月～2012年5月收治SAP 患者65 例，其中確診并發(fā)IFI 19例，感染率為29.23%，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對入住ICU 48 h 以上的65 例SAP 患者連續(xù)3 d 留取痰、血、尿、糞、體液和各種引流液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每隔3～5 d 重復(fù)上述標(biāo)本檢查。參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］，具有真菌感染的臨床癥狀、體征，凡連續(xù)2 次或2 次以上培養(yǎng)出同種真菌方確診為IFI。共確定IFI 患者19 例，其中男12 例，女7 例。年齡35～81 歲，平均(62.32 ±6.26) 歲。年齡大于60 歲的老年患者14 例，占73.68%。

1.2 感染部位及菌種分布情況 本組病例感染部位主要是腹腔(10 例) ，其次是肺部(5 例) 、血液(2 例) 、尿道(2 例) 。共培養(yǎng)出4 種19 株真菌，其中白色假絲酵母菌11 株，光滑假絲酵母菌3 株，熱帶假絲酵母菌3 株，近平滑假絲酵母菌2 株。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者均參照SAP 指南和IFI 指南為治療原則，在治療SAP 的基礎(chǔ)上積極抗真菌治療，治愈出院13 例，6 例死亡，包括1 例因經(jīng)濟(jì)條件不允許放棄治療者。

2 護(hù)理對策

2.1 合理使用抗菌素，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng) SAP 是ICU 患者中易并發(fā)真菌感染的基礎(chǔ)病之一［3］，確診SAP 后常預(yù)防性使用抗菌素［1］，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)有針對性選用能通過血胰屏障的抗菌素，并及時調(diào)整或停藥，以免產(chǎn)生耐藥菌及二重感染。對使用高效廣譜抗菌藥物的患者要高度警惕真菌感染的可能性。應(yīng)用抗真菌藥物時要注意保護(hù)肝腎功能，盡量選擇高效、毒副作用小的藥物。注意觀察患者體溫、口腔黏膜、呼吸道分泌物性狀等，及時留取痰、血、尿、便、腹腔引流液(留置腹腔引流管者) 等標(biāo)本復(fù)查，注意觀察藥物療效。

2.2 改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 SAP 患者常需暫禁食行胃腸減壓，近年來有學(xué)者主張行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥急性胰腺炎發(fā)病3～5 d 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可行的，能改善患者的營養(yǎng)狀況，并能降低膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生［4］，途徑一般選擇鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造口。對于無法早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的SAP 患者，行完全胃腸外營養(yǎng)治療期間，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，補(bǔ)充人血白蛋白、血漿、多種維生素和微量元素，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。在情況許可時，盡早從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，待患者胃腸蠕動功能恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營養(yǎng)，有助于維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌易位，減少感染發(fā)生。出現(xiàn)高熱不退、咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困難等癥狀要及時拍X 線胸片，做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)，如培養(yǎng)出真菌即可確定診斷。使用抗真菌藥物治療時，注意平衡真菌生存的內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充益生菌，提高機(jī)體的抵抗力。

2.3 減少侵入性操作 對高齡、住院時間長、慢性基礎(chǔ)病多的SAP 患者盡量避免侵入性操作，以免在操作過程中直接將真菌帶入體內(nèi)發(fā)生感染。必須進(jìn)行氣管插管、中心靜脈置管及留置胃管、尿管、引流管的患者應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，做好導(dǎo)管標(biāo)識，記錄置管時間，定時更換管道。疑有感染時應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本做培養(yǎng)，明確病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗真菌藥。導(dǎo)管相關(guān)性感染者爭取盡早拔管，留取導(dǎo)管尖端行細(xì)菌培養(yǎng)。外科干預(yù)(手術(shù)或腹腔穿刺置管灌洗引流) 易導(dǎo)致真菌感染的發(fā)生，是SAP 患者發(fā)生IFI 的重要危險(xiǎn)因素［5］。應(yīng)嚴(yán)格掌握外科干預(yù)指征:對腹腔內(nèi)滲液多、腹內(nèi)壓增高、臟器功能障礙無手術(shù)條件者，行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管灌洗引流術(shù);對經(jīng)過強(qiáng)化治療，臟器功能障礙進(jìn)行性加重有手術(shù)條件者行手術(shù)治療。

2.4 加強(qiáng)各管道管理維護(hù) SAP 患者身上往往留置胃管、尿管、氣管插管、腹腔引流管、空腸管等多根管道，做好管道護(hù)理非常重要，它直接關(guān)系到患者的康復(fù)進(jìn)程［6］。注意保持各管道通暢并妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞，特別是翻身時要防止?fàn)坷艿?，以免引起管道移位、脫出。氣管插管或氣管切開套管內(nèi)吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，先將口鼻腔內(nèi)的分泌物吸干凈，更換吸痰管和無菌手套后再吸氣管內(nèi)，減少肺部感染的發(fā)生。留置尿管者無尿路感染時不做常規(guī)膀胱沖洗，保持密閉引流，定時更換集尿袋，尿袋不得高于膀胱水平以防逆行感染。B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管灌洗引流術(shù)雖是較為安全、有效、創(chuàng)傷性小的治療方法，因持續(xù)沖洗引流管或引流管護(hù)理不妥，增加了包括真菌在內(nèi)的院內(nèi)感染的機(jī)會，應(yīng)將引流管按置管位置放于左右兩側(cè)，引流袋要低于出口平面，進(jìn)行腹腔灌洗的管路每天更換，接頭處連接緊密并用無菌紗布包裹。

2.5 嚴(yán)密觀察病情，常規(guī)監(jiān)測腹內(nèi)壓 對SAP 患者要嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)、皮膚黏膜、生命體征、腹部體征的變化，疑有真菌感染應(yīng)及時留取血、尿、便、痰、引流液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。有統(tǒng)計(jì)顯示，40%的SAP 患者發(fā)生腹內(nèi)高壓［7］，導(dǎo)致腸道功能障礙、腸壁水腫、腸管擴(kuò)張，加上需長時間禁食和胃腸減壓，使腸道屏障功能進(jìn)一步嚴(yán)重受損，通透性顯著增加，腹腔滲液，腸道細(xì)菌易位，繼發(fā)真菌感染。因此對SAP 患者要常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，要高度警惕真菌感染。

2.6 保護(hù)性隔離，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 將年老、有創(chuàng)監(jiān)測多、住院時間長、外科干預(yù)后、行連續(xù)腎臟替代治療等患者安排在潔凈病房，實(shí)行保護(hù)性隔離。加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測，各種儀器設(shè)備定期消毒，切斷醫(yī)源性感染途徑，按規(guī)范嚴(yán)格洗手或使用皮膚消毒液，在吸痰、導(dǎo)尿及中心靜脈置管時嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。做好會陰護(hù)理，保持尿道口清潔，盡量縮短留置尿管時間。對中心靜脈置管的患者，穿刺處皮膚每日消毒，并更換敷貼，密切觀察穿刺處皮膚有無紅腫、熱痛、膿性分泌物及全身癥狀，減少醫(yī)源性感染機(jī)會。認(rèn)真進(jìn)行口腔、呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，及時為患者翻身、叩背、吸痰，氧氣濕化瓶及呼吸機(jī)管道嚴(yán)格消毒。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45:727－729.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007) ［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46:960－966.

［3］ 劉雪燕，徐 勇，文舜康，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院真菌感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(1) :31－32.

［4］ 李美清，史甲芬，劉希濤.早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的療效觀察及護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(27) :5－6.

［5］ Chakrabarti A，Rao P，Tarai B，et al. Candida in acute pancreatitis［J］.Surg Today，2007，37(3) :207－211.

［6］ 楊春梅，劉友平，劉春艷.急性重癥胰腺炎術(shù)后管道的護(hù)理［J］，護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(8) :56－58.

［7］ Leppaniemi A，Johansson K，De Waele JJ. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis［J］.Acta Clin Belg Suppl，2007，1:131－135.