李世群，李琳

（1.廈門大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療部，福建廈門361003；2.北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，北京100730）

經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥10例的護理配合

李世群1，李琳2

（1.廈門大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療部，福建廈門361003；2.北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，北京100730）

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的護理配合技巧。方法2011年8月至2012年7月采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療被確診為賁門失弛緩癥患者10例，分析主要護理問題，實施有效的護理措施。結(jié)果10例賁門失弛緩癥患者成功接受經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)，吞咽困難癥狀完全消失，生理功能恢復良好。鋇餐透視顯示食管收縮、賁門松弛、鋇劑通過順暢。做好手術(shù)前、后的護理訪視，完成經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)特殊用物的準備，合理實施手術(shù)區(qū)域中的無菌布局，以及掌握經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)的配合技術(shù)至關(guān)重要。結(jié)論做好經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護理配合，是經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者的重要環(huán)節(jié)。

經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；護理

賁門失弛緩癥(Achalasia)是一種食管運動功能障礙性疾病，以下食管括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)張力增高、食管正常蠕動消失、LES和賁門對吞咽動作的松弛反應障礙為特征[1]。賁門失弛緩癥是最常見的食管動力障礙性疾病，近年來發(fā)病有增多趨勢，年發(fā)病率約為1/10萬[2]。目前臨床上采用經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴張術(shù)、臨時支架置入術(shù)和肉毒素局部注射等內(nèi)鏡下治療方法，療效維持時間短，中遠期療效不佳，需要反復治療。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(Per-oral endoscopic myotomy，POEM)是國內(nèi)外近期開展的最新內(nèi)鏡下治療技術(shù)。該技術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥及費用少、無明顯不良反應，有望成為未來治療賁門失弛緩癥的一線首選方案。我院自2011年8月至2012年7月，采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者10例，療效顯著，現(xiàn)將手術(shù)護理體會報道如下：

1 臨床資料

本組賁門失弛緩癥患者10例，患者年齡23～62歲，平均41.8歲，病程10個月～10年，平均3.4年。10例患者均成功接受POEM術(shù)，手術(shù)耗時40～120 min，平均50 min，黏膜下隧道長度10～15 cm，平均11 cm，環(huán)形肌切開長度6～10 cm，平均8.5 cm，平均住院10 d。術(shù)后隨訪1～10個月，平均5個月，10例患者吞咽困難癥狀得到明顯解除或消失。

2 手術(shù)方法

協(xié)助患者平臥位，由麻醉師氣管插管后實施異丙酚靜脈全身麻醉，接呼吸機輔助通氣。經(jīng)口常規(guī)進鏡入食管，在距門齒30 cm食管中部右后壁黏膜下注射0.3%靛胭脂-腎上腺素-生理鹽水混合液，每個注射點2 ml，以充分隆起局部黏膜后；利用TT刀縱形切開黏膜，長2.5 cm，建立黏膜下隧道入口，使用胃鏡前端安裝的透明套帽頂入黏膜下層，使隧道視野清晰，使用電凝模式消融黏膜下層疏松組織，逐步向下潛行將黏膜層與固有肌層分離。建立黏膜下隧道通過賁門至下方胃底3 cm深處。胃鏡直視下距門齒33 cm處電凝切開食管下段內(nèi)環(huán)形肌，而保留外縱行肌層，近期部分病例直接將固有肌層全層切開，保留食管外膜。生理鹽水沖洗病檢查隧道內(nèi)潛在出血灶后，最后使用6～8個金屬夾由下而上關(guān)閉合攏黏膜隧道入口。插入胃管負壓引流。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前訪視護士于術(shù)前1 d根據(jù)內(nèi)鏡檢查申請單訪視患者。詳細詢問病史，了解患者生命體征、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、既往胃鏡檢查和治療情況等。了解重要臟器功能，排除嚴重心肺功能異常、凝血障礙等手術(shù)禁忌證，詢問有無使用抗凝藥物等。向患者及其家屬講明手術(shù)的目的和風險性，取得患者和家屬同意后，簽署麻醉和POEM知情同意書。

3.1.2 心理護理精神心理因素可能誘發(fā)和加重賁門失弛緩癥患者的癥狀[3]?；颊咭蜷L期吞咽困難、嘔吐和食物返流，以及胃鏡檢查的不適反應，往往對手術(shù)存在疑慮，應在術(shù)前加強心理護理，護士做好解釋工作，了解患者對POEM的認知程度，講解手術(shù)的目的、基本操作過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)前后注意事項，重點介紹此手術(shù)方式最新進展情況，了解顯著的治療效果，使患者以良好的應激水平和依從性迎接手術(shù)。

3.1.3 患者準備術(shù)前禁食禁飲至少6 h，吸煙患者當天禁煙，減少胃液分泌。在右手背置留置針，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予適當?shù)目股睾椭寡帲挫o脈注射第三代頭孢菌素2 g和巴曲亭1 Ku。食管內(nèi)潴留明顯的患者，必要時留置胃管至食管腔內(nèi)，予生理鹽水反復沖洗食管，直至抽出的液體澄清無食物殘渣。

3.1.4 內(nèi)鏡?？谱o士和POEM特殊用物準備(1)內(nèi)鏡專科護士：POEM是一項精細而復雜的技術(shù)，需要經(jīng)過專業(yè)培訓、具有一定內(nèi)鏡治療配合經(jīng)驗的兩名內(nèi)鏡護士配合，即巡回護士和器械護士各一名。(2)POEM特殊用物準備：除常規(guī)內(nèi)鏡治療所需物品外，還需備好以下特殊用物：①胃鏡采用日本OLYMPUS生產(chǎn)的GIF-Q260J型電子胃鏡，具有副送水功能，并經(jīng)過高水平消毒，通過專用軟管連接持續(xù)注水泵，可在插入附件的同時進行沖洗，及時發(fā)現(xiàn)出血點并止血；②內(nèi)鏡注射針(Olympus 23G, NM-200L-0423，針尖長4 mm，帶有鎖定裝置)：用于黏膜下注射，使用前，確保內(nèi)鏡注射針伸縮自如，針頭長度適宜，并將注射針管腔內(nèi)充滿黏膜下注射液；③ERBE ICC200高頻電發(fā)生器、APC300氬氣機、氬氣罐：校試好設(shè)備性能，連接好各種導線，處于備用狀態(tài)；④專用透明黏膜吸帽:Olympus公司專門設(shè)計的，平口型，為一次性使用，安裝在胃鏡前端，使透明帽頭端距內(nèi)鏡先端約2 mm；⑤Olympus KD-640L TT刀(也稱為三角刀)：切割部刀長4.5 mm，頭部三角長0.7 mm，厚0.4 mm，使用前確保刀頭伸縮自如，用于切開、剝離，速度快，根據(jù)術(shù)者操作習慣，可以選用IT刀、HOOK刀或Dual Knife等；⑥黏膜下注射用液：采用3～5 ml 0.4%靛煙脂+1 ml腎上腺素+100 ml生理鹽水(或甘油果糖、25 mg/2.5 ml透明質(zhì)酸納等)[4]，需現(xiàn)配現(xiàn)用，保證無菌，用20 ml注射器抽取黏膜下注射液，連接內(nèi)鏡注射針排氣后備用；⑦其他設(shè)備：OLYMPUS OFP內(nèi)鏡用注水裝置、CO2注氣系統(tǒng)、熱活檢鉗、鈦夾(Olympus EZ2CLIP，HX-2110QR)、清洗三角刀頭端用的無菌毛刷和治療碗等。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 輔助準備(1)體位：協(xié)助患者松開領(lǐng)口及褲帶，取下活動義齒(假牙)及眼鏡，放置棉墊于患者口側(cè)。平臥位，待麻醉師氣管插管實施異丙酚靜脈全身麻醉后，頭偏向術(shù)者(即患者的左側(cè))，拉好床擋。粘貼高頻電發(fā)生器的電極片于患者臀部或小腿部肌肉組織厚實處，避免與金屬物接觸。(2)清潔舒適的環(huán)境：POEM術(shù)與胃腸道相通，屬Ⅱ類手術(shù)切口，又與主動脈、心臟和縱膈相鄰，所以安排在千級標準潔凈手術(shù)間，保持室溫22℃～26℃。(3)為了防止體液和沖洗液噴濺至眼部，眼睛用無菌透明手術(shù)貼膜粘貼保護。

3.2.2 無菌技術(shù)及合理布局POEM術(shù)解剖位置特殊，毗鄰主動脈等重要的組織結(jié)構(gòu)，血管神經(jīng)豐富，手術(shù)精細，注意保持各類無菌物品的無菌狀態(tài)。護士操作臺采用臺面足夠大、可移動的治療車，用疊加的無菌巾增加無菌空間。進行POEM術(shù)的手術(shù)間面積要足夠大：手術(shù)床在房間中央，內(nèi)鏡主機在其頭端右側(cè)，主機上可放置一無菌盤，盤中放置足夠無菌紗布、治療碗、無菌生理鹽水和注射器，便于術(shù)中取用。手術(shù)床的左側(cè)依次為內(nèi)鏡圖像顯示器、墻式氧氣裝置和兩路中心負壓吸引器(一路接內(nèi)鏡，一路用于清理患者呼吸道分泌物)、麻醉機和監(jiān)護儀。治療床的右側(cè)依次為高頻電發(fā)生器、護士操作臺、便攜式計算機(用于圖像采集、操作護士和其他人員觀看學習)。高頻電發(fā)生器的腳踏板、圖像采集的踏腳板、注水裝置的腳踏板有序放置在醫(yī)師和器械護士腳邊。術(shù)中不再使用高頻電發(fā)生器時，及時收回腳踏板，遠離術(shù)者和器械護士腳邊，防止誤踩腳踏板。

3.2.3 POEM手術(shù)配合護士配合術(shù)者，予生理鹽水充分沖洗食道，去除食道內(nèi)儲留液體、黏液、泡沫和食物殘渣。內(nèi)鏡注射針進出鉗道，保證處于收針狀態(tài)。遵醫(yī)囑出針和注射，使黏膜足夠抬高。切換Endo-cut 60 W(effect 3)、Forced coag 50～60 W模式下，將TT刀遞給術(shù)者，縱形切開黏膜，建立黏膜下隧道入口。在將黏膜層與固有肌層分離的過程中，根據(jù)隧道視野情況和術(shù)者指令，反復、足夠劑量黏膜下注射，保持黏膜始終抬舉，黏膜下染色清楚。若有出血，及時沖洗，找出出血點，用熱活檢鉗對準血管斷端鉗夾提起后電凝止血。遵醫(yī)囑使用鈦夾關(guān)閉隧道入口。手術(shù)要求護士反應敏捷、配合默契。巡回護士要嚴密觀察生命征、SpO2、BP等病情變化，保持呼吸道通暢和靜脈通路通暢，觀察有無出血、縱膈和皮下氣腫以及腹部情況。

3.3 術(shù)后觀察及回訪術(shù)后搬運、護送過程中去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道分泌物和嘔吐物誤吸?；颊咝g(shù)后當天禁食水、補液，遵醫(yī)囑予靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、營養(yǎng)物質(zhì)等，觀察有無胃底穿孔、頸部、胸部皮下氣腫、氣胸等，嚴密觀察病情變化。如果無并發(fā)癥發(fā)生，可以遵醫(yī)囑于術(shù)后第一天進流食，術(shù)后第二天可進半流食。忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物。4例發(fā)生縱膈氣腫和皮下氣腫，3例發(fā)生氣胸，其中2例經(jīng)過胸腔閉式引流恢復。無一例發(fā)生與POEM相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，如出血和縱膈感染。術(shù)后隨訪1～10個月，平均5個月，全部病例吞咽困難癥狀得到解除和消失。僅有一例術(shù)前食管測壓顯示伴有彌漫性食管痙攣的患者術(shù)后胸痛癥狀未完全緩解。其中5例術(shù)后食管鋇透對比顯示賁門口松弛，鋇劑通過順利，擴張的食管回縮，鈦夾完全脫落。無一例發(fā)生胃食管返流癥狀，精神狀態(tài)良好。

[1]戴軍.改良型可回收金屬支架治療賁門失弛緩癥療效的初步評價[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(1):19.

[2]Remes-Troche JM,Maher J,Mudipalli R,et al.Alered esophageal sensory-motor function in patients with persistent symptoms after Nissen fundoplication[J].Am J Surg,2007,193:200-205.

[3]Mohammed F,Whorwell PJ.Psychological or organic vomiting[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(7):781-783.

[4]姚禮慶,周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海:復旦大學出版社, 2009:295.

Nursing care skills of the endoscopic cardia sphincterotomy through the mouth in the treatment of achalasia

LI Shi-qun1,LI Lin2.1.Department of Digestive Endoscopy,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,Fujian,CHINA;2.Digestive Endoscopy Center,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,CHINA

ObjectiveTo study the nursing care skills of the endoscopic cardia sphincterotomy(POEM) through the mouth in the treatment of achalasia(AC).MethodsFrom August 2011 to July 2012,POEM through the mouth had been performed to treat cardia achalasia in 10 patients.Primary care issues,and the implementation of effective interventions have been analyzed.ResultsAll the patients underwent successful sphincterotomy oral endoscopic cardia and dysphagia symptoms disappeared completely,physiological functions of a good recovery.Barium meal examination showed esophageal contraction,cardiac relaxation,barium through smoothly.It was very important for POEM to do visit well before and after operation,to prepare the cardia oral endoscopic sphincterotomy surgery special materials,to layout reasonable implementation of the sterile surgical area,and to master oral endoscopic cardia sphincterotomy of with technology.ConclusionIt is very important of nursing care to perform POEM through the mouth in the treatment of achalasia.

Endoscopic cardiac sphincter oral incision;Achalasia;Care

R473.6

A

1003—6350（2013）05—0774—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0333

2012-09-21)

李世群。E-mail：1246406261@qq.com