周立葉，韋小花，何斐英

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

脊柱手術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫十分常見，特別是頸胸段水平，但大多數(shù)沒有神經(jīng)癥狀，文獻(xiàn)報道，僅0.1%有癥狀［1］。2001年12月至2012年4月，本院骨科行脊柱手術(shù)4523例，術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫4例，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，均康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，均為男性；年齡39～79歲，平均年齡56.5歲；頸椎病2例，胸椎黃韌帶骨化癥1例，腰椎滑移癥1例；頸椎前路椎體次全切除鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)2例，胸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)1例，腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)＋后外側(cè)植骨術(shù)1例；4例患者麻醉清醒后返回病房，生命體征均平穩(wěn)。

1.2 硬膜外血腫的癥狀和處理 2例頸椎病術(shù)后2h出現(xiàn)雙下肢肌力0級，無感覺，雙腕手肌力0級，肘肩肌力3級。胸椎黃韌帶骨化癥患者術(shù)后6h出現(xiàn)雙下肢肌力0級，臍以下平面感覺減退。腰椎滑移癥患者術(shù)后1h出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)以下肌力0級，膝關(guān)節(jié)以下感覺減退。2例頸椎病和1例腰椎滑移癥患者通過MRI檢查確診為硬膜外血腫，1例胸椎黃韌帶骨化癥神經(jīng)癥狀、體征加重后直接急診探查為硬膜外血腫。4例患者出現(xiàn)癥狀后6h內(nèi)急診進(jìn)行血腫清除術(shù)，術(shù)后給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，密切觀察肌力改變情況，適時指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 血腫清除術(shù)后1～7h，4例患者肌力、感覺均恢復(fù)到第1次術(shù)前水平。除胸椎黃韌帶骨化癥患者原先存在脊髓變性需扶拐行走外，其余3例均恢復(fù)正常行走。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 脊柱手術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，臨床表現(xiàn)為肢體不能活動、感覺缺失，患者及家屬認(rèn)為脊柱手術(shù)失敗，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。護(hù)士及時向患者及家屬講解出現(xiàn)上述癥狀的原因、血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，以緩解患者及家屬的負(fù)性情緒。本組患者經(jīng)心理護(hù)理，情緒得到控制，積極配合急診手術(shù)。

2.2 病情觀察 硬膜外血腫清除術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，注意心率、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸的變化，觀察患者意識、面色、皮膚黏膜變化；每30min觀察并記錄術(shù)后雙下肢感覺、活動情況，并與術(shù)前比較，24h后改1h1次，患者感覺、活動有恢復(fù)，囑其自主活動下肢，手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)雙下肢感覺、活動與術(shù)前相比無明顯進(jìn)步及時報告醫(yī)生。本組4例患者血腫清除術(shù)后1～7h內(nèi)感覺、活動均恢復(fù)到第1次術(shù)前水平。

2.3 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的不良反應(yīng)觀察甲基強(qiáng)的松龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素類免疫抑制劑，早期大劑量用甲基強(qiáng)的松龍有利于脊髓沖動的發(fā)生，增加脊髓血流，減低脊髓脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及組織退行性變，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷，對脊髓起保護(hù)作用。動物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甲基強(qiáng)的松龍給藥越早，預(yù)后越好［2］。由于大劑量沖擊治療可引起患者心律失常，甚至發(fā)生心臟停搏、血糖升高、消化道應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)［3］，因此治療過程要加強(qiáng)不良反應(yīng)觀察。

2.3.1 消化道出血 大劑量激素可促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少和抑制蛋白合成，阻礙組織修復(fù)而出血，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血等。因此，密切觀察血壓、脈搏、大便顏色，重視患者的主訴，預(yù)防性使用奧美拉唑3d，口服2次／d，當(dāng)出現(xiàn)惡心、腹部不適、大便顏色變黑等癥狀時，立即報告醫(yī)生，并囑患者暫禁食，密切觀察患者的意識、面色及生命體征。本組4例均未出現(xiàn)消化道出血，2例主訴胃部不適，其中1例伴有嘔吐，按醫(yī)囑予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解；另1例無其他伴隨癥狀，予服用達(dá)喜咀嚼片后胃部不適癥狀消失。

2.3.2 心律失常和心臟停搏 沖擊治療時機(jī)體短時間內(nèi)糖皮質(zhì)激素急劇上升，交感腎上腺素能神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致心臟、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，出現(xiàn)心律失常、心臟停搏。在甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療開始時，床邊常規(guī)配備除顫儀，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是心率、心律變化，重視患者主訴，注意有無胸悶、心悸等，如出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適，立即報告醫(yī)生，加大氧流量，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。本組患者未出現(xiàn)心律失常、心臟停搏。

2.3.3 精神異常 大劑量激素會興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)［4］，主要表現(xiàn)為精神欣快、煩躁不安、幻覺、失眠等精神、神經(jīng)癥狀。本組1例患者在沖擊治療期間出現(xiàn)幻覺、煩躁不安，主訴視物不清，眼科會診未做特殊處理，心理衛(wèi)生科會診后，給予鎮(zhèn)靜治療，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.4 電解質(zhì)紊亂 激素有保鈉排鉀的作用，可引起低血鉀。治療期間及時檢驗(yàn)血電解質(zhì)，鼓勵患者多進(jìn)含鉀豐富的食物，輸入糖皮質(zhì)激素時控制速度，盡量在24h內(nèi)均衡給藥［5］。本組均用微泵勻速給藥，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

2.4 功能鍛煉 適時合理的功能鍛煉能夠促進(jìn)肌力恢復(fù)。在血腫清除、激素大劑量沖擊治療后，患者的感覺、活動都出現(xiàn)不同程度恢復(fù)，此時，神經(jīng)功能處于恢復(fù)期，及時指導(dǎo)、鼓勵患者進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)患者肌力決定鍛煉方法。若患者只能進(jìn)行足背伸活動，就指導(dǎo)進(jìn)行足背伸鍛煉；當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅱ級，可指導(dǎo)進(jìn)行下肢平移訓(xùn)練；當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅳ級，可指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉。鍛煉的時間、頻率根據(jù)患者體力確定，以不引起明顯疲勞為度。本組通過功能鍛煉，除胸椎黃韌帶骨化癥患者原先存在脊髓變性需扶拐行走外，其余3例均恢復(fù)正常行走，康復(fù)出院。

3 小 結(jié)

脊柱術(shù)后急性硬膜外血腫產(chǎn)生臨床癥狀很少，一旦發(fā)生，及時處理，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，硬膜外血腫清除術(shù)后加強(qiáng)生命體征及脊髓神經(jīng)功能的觀察，加強(qiáng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的給藥護(hù)理，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，同時指導(dǎo)肢體功能鍛煉。

［1］Lawton MT，Poter RW，Heiseman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hematoma：relationship between surgical timing and neurological outcome［J］.J Neurosurg，1995，83（1）：1－7.

［2］Young W.Methylprednisolone and spinai cord injury［J］.Neurosurg，2002，96：141－142.

［3］陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2005：422.

［4］周永飛.大劑量激素沖擊療法治療急性視神經(jīng)炎的藥物不良反應(yīng)觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（11）：979－980.

［5］翁曉芳.13例重癥藥疹的護(hù)理體會［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：40.