殷翠云

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)作為一種安全有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療新技術(shù)，用于早期胃癌、胃癌前病變以及胃息肉的治療，與既往使用的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)比較，ESD一次性切除較大病灶，切除病灶的深度達(dá)到固有肌層，實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準(zhǔn)確的病理分期從而預(yù)防復(fù)發(fā)，降低病灶的殘留率，使術(shù)后復(fù)發(fā)率接近零［1］。我院消化內(nèi)鏡中心病房使用電子胃鏡完成ESD治療胃、食道息肉、間質(zhì)瘤、早期癌變等病變26例，取得良好效果，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月～2011年2月本院消化內(nèi)鏡治療患者26例，其中男14例，女12例。年齡20～80歲，平均年齡56.12歲。所有病例均經(jīng)胃鏡局部組織活檢，病理檢查及采用色素內(nèi)鏡檢查及超聲微探頭進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和侵犯深度，考慮為癌前病變或早期癌者，腹部CT檢查排除區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃間質(zhì)瘤5例，食管平滑肌瘤15例，胃息肉15例，早期胃癌1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)ESD治療的相關(guān)知識(shí)缺乏了解，容易心存疑慮而產(chǎn)生緊張和恐懼心理，使病情加重、手術(shù)耐受性降低。因此應(yīng)根據(jù)患者的心理需要、知識(shí)水平和承受能力對(duì)他們進(jìn)行健康宣教，耐心細(xì)致地說(shuō)明手術(shù)的必要性、優(yōu)越性、手術(shù)方法及效果、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，最好能將手術(shù)成功的病例介紹給患者，消除他們的顧慮，取得患者配合。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 將電子胃鏡、注射針、透明帽、電極板、鉤狀刀、IT刀、高頻電刀、鈦夾、LR電凝抓鉗、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置準(zhǔn)備完畢，將胃鏡角度旋鈕置于自由位置，觀察鏡面是否清晰，并作白色平衡調(diào)節(jié)。檢查活檢鉗、照相系統(tǒng)等附件性能是否正常。治療臺(tái)備好20 ml注射器，抽好冷開水備用，準(zhǔn)備1∶10000腎上腺素美蘭鹽水備用。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 患者至少空腹6 h以上，上午治療者，前1 d晚餐后禁食，免早餐，服用高血壓藥的患者清晨將降壓藥含服;下午檢查者，清晨可吃清淡流質(zhì)，中午禁食;重癥及體征虛弱者，治療前予補(bǔ)液治療。吸煙患者禁煙1周，睡眠差的患者可給予鎮(zhèn)靜劑口服。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑做好術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肺功能等;如為重度貧血者，或有凝血功能障礙的患者，應(yīng)給予糾治后才能進(jìn)行治療。

2.1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg。青光眼、前列腺肥大或近期發(fā)生尿潴留者忌用。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合

2.2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度，因ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，清醒狀態(tài)下患者難以耐受，可給予患者氣管插管，靜脈注射丙泊酚麻醉下進(jìn)行，注意防止肢體受壓引起缺血。

2.2.2 預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者，應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg，無(wú)效可重復(fù)追加1次;對(duì)血壓下降明顯者，在輸液的基礎(chǔ)上可用麻黃堿5～15 mg靜脈注射;對(duì)于嚴(yán)重低血壓者，則用多巴胺5～8 μg·Kg-1·min-1。如遇心跳驟停，則立即按心肺腦復(fù)蘇處理。

2.2.3 預(yù)防上呼吸道梗阻 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如上呼吸道梗阻者，可采用單手托下頜處理;嚴(yán)重肥胖、上呼吸道梗阻者，可置入鼻咽通氣道;個(gè)別經(jīng)上述處理仍無(wú)法緩解者，應(yīng)退出內(nèi)鏡，置入口咽通氣道或喉罩，待通氣改善后在行內(nèi)鏡治療，必要時(shí)可行氣管插管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食2～3 d，如創(chuàng)面較大或切割較深，應(yīng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，3 d后如無(wú)并發(fā)癥，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，第4 d進(jìn)食無(wú)渣軟食，忌過(guò)熱、過(guò)飽及辛辣、堅(jiān)硬及油膩食品，1個(gè)月后可過(guò)渡至正常飲食。

2.3.2 胃腸減壓的護(hù)理 妥善放置及固定胃管，出口處予明顯標(biāo)記，保持負(fù)壓吸引的有效性，定時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量，注意引流液是否由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，量是否急劇增加，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血先兆。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，注意觀察患者有無(wú)腹脹及腹痛，如出現(xiàn)上述癥狀而無(wú)腹部壓痛及反跳痛，一般是由于腸道積氣所致，待肛門排氣后，腹脹及腹痛緩解。觀察患者情緒，注意患者有無(wú)煩躁不安、神志淡漠，有無(wú)嘔血、黑便等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)師，開通靜脈通道，快速補(bǔ)液、止血，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，盡快手術(shù)。

2.3.4 心理護(hù)理 患者術(shù)后常擔(dān)心手術(shù)是否順利，是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后是否良好。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通，關(guān)心患者，鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂(lè)觀的情緒，及時(shí)向患者反饋病理結(jié)果，切忌對(duì)患者提出的問(wèn)題隱瞞、避而不談，否則會(huì)給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。

2.4 出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況，制訂相應(yīng)的指導(dǎo)方案，包括注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、出院服藥注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，提高患者的自我防護(hù)意識(shí)。

3 結(jié)果

本組行ESD術(shù)的26例患者，均完整切除局部病灶，其中3例術(shù)中創(chuàng)面少許出血，給予APC電凝止血后未見出血。患者術(shù)后無(wú)出血、穿孔及其他消化道不適癥狀，痊愈出院。

4 小結(jié)

消化道息肉是臨床常見的疾病，主要是指消化道黏膜隆起向腔內(nèi)突出、局限性增生而形成的腫物，有一定的癌變傾向［2］。而通過(guò)外科手術(shù)對(duì)胃癌進(jìn)行根治的僅占1/3，術(shù)后5年生存率僅為25%［3］。ESD術(shù)可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，具有與外科手術(shù)相同的治療效果，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，是一種微創(chuàng)、安全、有效的內(nèi)鏡治療手段［4］。因此，對(duì)于行ESD的患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)療效和安全性，以及加強(qiáng)術(shù)后飲食指導(dǎo)、病情觀察等對(duì)患者的康復(fù)同樣起著重要的作用。

［1］ 郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(6):583.

［2］ 王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:471-472.

［3］ Gotoda T，Yanaqisawa A，Sasako M，et al.Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers［J］.Gastric Cancer，2000，3(4):219-225.

［4］ Conio M.Endoscopic mucosal resection［J］.Gastroenterol Hepatol，2011，7(4):248-250.