何 芳，王 煜

患者32 歲。2011 年10 月18 日因“停經(jīng)6 月余，下腹痛3 d，加重1 d”為主訴入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011 年4月26 日，停經(jīng)30 余日自查尿HCG 陽性，孕3 月余始覺胎動，規(guī)律。孕期未定期產(chǎn)檢，血壓正常，孕期經(jīng)過順利。15/10 胎動后覺右下腹脹痛，左側(cè)臥位或無胎動時可緩解，無陰道流血及流液。18/10 自覺胎動較前減少，胎動后下腹痛加重，無頭暈、眼花、暈厥、胸悶、氣短等不適癥狀，急診入院。既往體健，2005 年于解放軍第202 醫(yī)院因“臀位、臍帶繞頸”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活嬰。查體:T 36℃P 88 次/min BP 112/72 mmHg，R 18 次/min。一般狀態(tài)良，神清語明，無貧血貌，心、肺聽診未聞及異常，下腹略膨隆，可見橫行長約10 cm 手術(shù)瘢痕，腹軟，前次手術(shù)切口右1/3 處觸及腫物，呈條索樣向上延伸近宮底部，前端游離、表面光滑、囊性、活動良，似位于子宮外腹腔內(nèi)，觸痛明顯。宮高20 cm，腹圍91 cm，未及宮縮，胎心152 次/min。本院彩超提示:(1)妊娠中期，單胎，臀位，活胎;(2)考慮子宮破裂;(3)考慮孕婦雙角子宮。血常規(guī)提示:WBC11.6 × 109/L，GRAN%83. 2%，HGB121 g/L。診斷為:(1)孕4 產(chǎn)1，妊娠25 周臀位;(2)子宮破裂;(3)瘢痕子宮;(4)孕婦雙角子宮。急診行剖腹探查術(shù)，腹腔未見積血及血塊，術(shù)中見子宮為雙角子宮，右側(cè)宮腔妊娠，右側(cè)宮腔原手術(shù)瘢痕向?qū)m底處裂傷5 cm，裂傷邊緣無活動性出血，胎胞從裂口處脫出于宮腔外，其內(nèi)見胎兒右上肢，將破裂口向左側(cè)延伸2 cm，取出一活胎，Apgar 評分1-0-0 分，體重795 g，羊水清，量約800 ml，胎盤胎膜娩出完整，剔除破裂口邊緣0.5 cm 組織，行子宮修補術(shù)。術(shù)后診斷:(1)孕4 產(chǎn)1 妊娠25 周剖腹取1活胎;(2)子宮完全性破裂;(3)瘢痕子宮;(4)孕婦雙角子宮。術(shù)后予抗感染、促子宮復(fù)舊、對癥治療，術(shù)后6 d，生命征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊良，腹部切口甲期愈合，出院。

討論 子宮破裂是子宮體或子宮下端于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是危及胎兒及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的子宮破裂的常見原因如下:(1)胎兒與骨盆關(guān)系不相稱;(2)胎位異常;(3)瘢痕子宮;(4)妊娠期下腹部外傷;(5)分娩時損傷;(6)子宮發(fā)育異常。過去發(fā)生子宮破裂機率高，隨著城鄉(xiāng)婦幼三級保健的建立和逐步完善，以及剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷革新，現(xiàn)在子宮破裂發(fā)生率明顯下降。此病例患者癥狀不明顯，并且孕周較小，臨床不常見。結(jié)合此病例，考慮導(dǎo)致自發(fā)性子宮破裂的主要原因是孕婦子宮發(fā)育異常及既往剖宮產(chǎn)史。

自發(fā)性子宮破裂易發(fā)生于肌壁薄弱(子宮發(fā)育異常)及分娩過程中遇到阻力較大的情況下。此孕婦為雙角子宮，雙角子宮主要由于雙側(cè)苗勒管融合不全導(dǎo)致，通常肌壁組織薄弱，妊娠期易發(fā)生流產(chǎn)及胎位異常，孕婦此次妊娠孕囊著床于右側(cè)宮腔，隨孕周增加及胎兒不斷生長發(fā)育，導(dǎo)致右側(cè)宮腔壓力增加，子宮肌層伸長，組織菲薄，加之既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處組織彈性差，受到一定外力作用(胎動)誘發(fā)子宮破裂。孕婦自覺癥狀及臨慶表現(xiàn)不典型，極易誤診。

本病例因孕周為25 周，是否可暫保守觀察，經(jīng)臨床論證，不可。原因如下:(1)由破裂口突入腹腔的胎囊隨時有發(fā)生破裂的可能;(2)感染可能;(3)羊水大部分進(jìn)入腹腔內(nèi)胎囊，胎兒窘迫必然發(fā)生;(4)孕婦隨時發(fā)生胎盤早剝。臨床醫(yī)生通過認(rèn)真查體結(jié)合彩超，果斷開腹探查，及早發(fā)現(xiàn)及時搶救，保證了孕婦的生命安全。