劉 偉

大面積腦梗死是急性腦血管病中的急、危、重癥之一，因起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率致殘率高，病情兇險(xiǎn)而日益被人們重視。為探討其臨床特點(diǎn)，早期診斷及有效的治療，現(xiàn)將我科2011年4月-2013年4月收治的26例大面積腦梗死病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例中，男16例，女10例，年齡46～84歲，平均年齡64.5歲。既往有高血壓病20例，冠心病22例，糖尿病12例，腦血管病15例，高脂血癥18例，房顫7例，頸動(dòng)脈斑塊12例，吸煙18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 大面積腦梗死是指腦組織梗死灶較大而言，多為腦動(dòng)脈干閉塞所致。有研究認(rèn)為，腦梗死面積大于3 cm或梗死面波及2個(gè)腦葉以上者，也有稱腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積[1]，屬于大面積腦梗死。本組26例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 在睡眠及安靜狀態(tài)下發(fā)病18例，活動(dòng)中發(fā)病8例，發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙20例，其中嗜睡8例、昏睡7例、昏迷5例，血壓升高15例，偏癱22例，嘔吐18例，言語不清21例，合并肺部感染10例，腦疝形成6例，梗死后合并腦出血5例，合并上消化道出血2例。

1.4 輔助檢查 心電圖異常20例，房顫7例，陳舊性心梗1例，血糖偏高12例，高血脂18例，其中發(fā)病12h內(nèi)經(jīng)頭顱CT發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死10例，其余在發(fā)病(72±24)h內(nèi)CT顯示腦梗死灶，腦梗死部位:額顳頂葉梗死6例，占23.1%，顳頂枕葉梗死4例，占15.4%，僅顳葉梗死7例，占26.9%，顳頂葉梗死5例，占19.2%，枕葉及小腦梗死4例。CT顯示出血性腦梗死5例。

1.5 治療方法 全部病例急性期均積極控制顱內(nèi)壓，根據(jù)病情應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、人血白蛋白等脫水降顱壓，輔予吸氧，清除自由基，改善腦循環(huán)，腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥，維持水電解質(zhì)平衡，暢通呼吸道，積極防治各種并發(fā)癥，定期復(fù)查心電圖、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)。并密切觀察是否有腦膜刺激癥出現(xiàn)，定期復(fù)查頭顱CT，警惕發(fā)生出血性腦梗死。急性期后輔予中醫(yī)康復(fù)理療。

1.6 治療結(jié)果 本組26例大面積腦梗死患者中，存活22例，存活率84.6%。均遺留明顯的后遺癥，如偏癱、失語、偏身感覺障礙、血管性癡呆或植物生存狀態(tài)。其中，出院時(shí)偏癱肌力0～2級(jí)8例，3級(jí)以上14例，死亡4例，死亡率15.4%，病死于并發(fā)腦疝或多器官功能衰竭。

2 討論

本組臨床資料顯示:(1)高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥為主要起病誘因，其中高血壓合并糖尿病為高危人群，且高血壓、糖尿病、心房纖顫共存者為高危人群。(2)影像學(xué)提示病損區(qū)多表現(xiàn)為跨腦葉受損，波及多處腦白質(zhì)、灰質(zhì)、功能核團(tuán)結(jié)構(gòu)。(3)大面積腦梗死最常見的突出表現(xiàn)是肢體功能、精神意識(shí)的改變。經(jīng)2～3周治療大部分可獲得精神意識(shí)方面的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)神智轉(zhuǎn)清，淡漠消失。(4)大面積腦梗死臨床死亡率較高，預(yù)后差。

大面積腦梗死的主要病因是動(dòng)脈硬化或心臟內(nèi)附壁血栓脫落，或是動(dòng)脈硬化斑塊脫落，突然引起頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性閉塞所致[2]。本組觀察的26例患者中，既往有高血壓病史20例，糖尿病12例，冠心病22例，房顫7例，高脂血癥18例。高血壓腦動(dòng)脈硬化是大面積腦梗死的主要原因，經(jīng)多方驗(yàn)證，高血壓已是公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，本文與報(bào)道一致。大面積腦梗死多見于老年高血壓病患者，在本組中占62.2%，多由于長(zhǎng)期高血壓，顱內(nèi)大、中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成造成血管狹窄、閉塞而導(dǎo)致大面積梗死。其次是心源性栓塞，如房顫、風(fēng)濕性心臟病。本組中26.9%的患者，是由于心源性栓子脫落導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈閉塞引起的大面積梗死。另外，糖尿病也是大面積腦梗死的一個(gè)重要的基礎(chǔ)疾病，雖然糖尿病大血管病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但已知?jiǎng)用}粥樣硬化的某些易患因素在糖尿病人群中的發(fā)生率均高于相應(yīng)的非糖尿病人群，且高、低胰島素血癥均可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[1]，糖尿病患者復(fù)發(fā)腦梗死的概率明顯高于無糖尿病者。本報(bào)道中糖尿病12例，占46.2%，足以說明糖尿病是導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)因素，有效控制血糖對(duì)防止腦梗死是非常必要的。

大面積腦梗死治療過程中如患者癥狀加重應(yīng)注意梗死后出血的可能，可做CT或腰穿以進(jìn)一步明確(但當(dāng)患者顱高壓明顯，腰穿須慎重)。本組有5例病情加重，CT復(fù)查提示合并出血。出血性腦梗死的發(fā)生除了與梗死灶面積大小有關(guān)外，還可能與高血壓、年齡、抗凝藥物治療有關(guān)。所以對(duì)大面積腦梗死患者控制好血壓，慎用或不用抗凝藥物及溶栓治療，可能減少梗死后出血的發(fā)生[4]。故大面積腦梗死急性期治療應(yīng)該以積極降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，吸氧，同時(shí)采用以腦保護(hù)為主的綜合措施。

綜上分析，大面積腦梗死病死率、致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此早期控制腦血管病的危險(xiǎn)因素，了解其臨床特點(diǎn)，早期診斷，早期治療，十分重要。

[1]胡 勇，李 玲.21例大面積腦梗死患者的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20(5):572-574.

[2]陳曉鋒，徐英妹.35例大面積腦梗死臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(3):26-28.

[3]周玉姣.腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防[J].臨床薈萃，2012，27(18):1615-1616.

[4]張?jiān)螺x，詹 成，林 文.亞低溫療法治療大面積腦梗死患者的療效觀察[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(3):266-267.