蔣智敏，歷風(fēng)元，朱漣敏，戴宏燕

（南昌市第一醫(yī)院腎內(nèi)科1、呼吸科2，江西南昌330008）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

以腹痛為主訴無呼吸系統(tǒng)癥狀肺炎46例臨床分析

蔣智敏1，歷風(fēng)元2，朱漣敏2，戴宏燕2

（南昌市第一醫(yī)院腎內(nèi)科1、呼吸科2，江西南昌330008）

目的提高對以腹痛為主訴無呼吸系統(tǒng)癥狀肺炎的認(rèn)識。方法對南昌市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2007年5月至2011年8月住院確診為腹痛型肺炎的46例患者的臨床情況進(jìn)行綜合分析。結(jié)果患者臨床表現(xiàn)為腹痛，以老年人及下肺炎癥多見，無呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部早期無異常體征。結(jié)論肺炎，尤其是下肺炎癥，可以表現(xiàn)為腹痛，而無呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，因此對于原因不明的腹痛患者，尤其是老年人，雖然無呼吸系統(tǒng)癥狀，亦應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行胸部體檢，同時常規(guī)胸片，必要時胸部CT平掃，以免貽誤診治。

腹痛；肺炎；呼吸系統(tǒng)；癥狀；體征

肺炎是呼吸科的常見病和多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)多較典型，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及人口的老齡化，肺炎的臨床表現(xiàn)越來越不典型，臨床上常常表現(xiàn)為無呼吸系統(tǒng)癥狀，早期聽診無干、濕性啰音，以致診斷困難。當(dāng)肺底炎癥累積隔肌時，可導(dǎo)致腹痛，易被誤診為急腹癥。故本文就我院46例腹痛型肺炎進(jìn)行一臨床分析，以提高對以腹痛為主訴無呼吸系統(tǒng)癥狀肺炎的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇南昌市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2007年5月至2011年8月住院確診為腹痛型肺炎的患者46例，男28例，女18例；年齡(52±30)歲，全部病例均經(jīng)胸部CT平掃確診為肺炎，其中支氣管肺炎11例(23.9%)，雙下肺炎15例(32.6%)，右中下肺炎16例(34.8%)，左中下肺炎4例(8.7%)。合并有老年癡呆者20例。

1.2 臨床特點(diǎn)年齡均＞21歲，其中60歲以上患者38例(82.6%)。全部病例均以腹痛為首發(fā)癥狀，其中右上腹痛31例(67.4%)，左上腹痛6例(13.0%)，陣發(fā)性臍周隱痛2例(4.3%)，持續(xù)性臍周隱痛1例(2.2%)，右下腹痛1例(2.2%)，全腹隱痛2例(4.3%)，與肺炎同側(cè)出現(xiàn)腹痛21例(45.7%)，伴有臍周輕度壓痛8例(17.4%)，伴有腹肌緊張6例(13.0%)。其他消化道癥狀有惡心、嘔吐2例(4.3%)，有惡心無嘔吐3例(6.5%)，腹瀉3例(6.5%)，3～5次/d，均為稀水樣便或稀糊狀便，發(fā)熱5例(10.9%)，所有病例均無咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。胸部早期均無異常體征。

2 討論

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。由于肺炎治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)，因此肺炎的早期診斷、早期治療尤為重要。通常情況下，肺炎的臨床表現(xiàn)較為典型，多有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，以及人口老齡化，使患者的癥狀、體征越來越不典型，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、腦梗塞、老年癡呆、心包炎等，使得診斷更加困難，特別是對于一些無呼吸系統(tǒng)癥狀、早期胸部無異常體征的肺炎患者，常常易造成誤診。

從以上臨床資料可以看出，本組病例的特點(diǎn)為：1)以老年人及下肺炎癥為主；2)無咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀；3)患者臨床表現(xiàn)以腹痛為主訴，特別是右上腹痛多見，占全部病例的67.3%，與肺炎同側(cè)腹痛占45.6%，疾病早期類似急腹癥；4)胸部早期均無異常體征，與臨床報道相符[1-2]。

腹痛是消化系統(tǒng)最常見的癥狀之一，通常情況下，肺炎患者一般無腹痛，但在某些特殊情況下亦可引起腹痛，其具體作用機(jī)制可能為：1)病原體侵犯肺部輕微，呼吸道癥狀不明顯，刺激胃腸壁而引起腸蠕動亢進(jìn)，導(dǎo)致腹痛、腹瀉、嘔吐；2)高熱或細(xì)菌產(chǎn)生的毒素致胃腸功能紊亂而引起腹痛等消化道癥狀；3)迷走神經(jīng)受炎癥刺激后反射性引起胃腸痙攣而致腹痛；4)致病菌隨淋巴系統(tǒng)和血液播散至腸系膜，引起淋巴結(jié)炎而致腹痛[1]；5)肺炎，特別是肺下部炎癥，由于炎癥波及到胸膜或膈肌外周部分，會使相應(yīng)的脊神經(jīng)受到刺激，再由神經(jīng)傳導(dǎo)到腹壁引起腹痛[2]。

腹痛型肺炎可無呼吸系統(tǒng)癥狀，究其原因可能為：1)肺泡腔內(nèi)無炎性滲出物或其量極少，不足以刺激小支氣管黏膜產(chǎn)生咳嗽反射乃至咯痰；2)年齡較大，咳嗽反射減弱及痛覺域值增高而使胸痛的刺激反應(yīng)遲鈍；3)與病原體的變遷及抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病微生物的基因發(fā)生改變而產(chǎn)生耐藥及呼吸道條件致病菌感染逐漸增多有關(guān)；4)免疫功能低下，如營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、癌癥等；5)正在使用免疫抑制劑的患者，如腎移植術(shù)后的患者；6)合并有并發(fā)癥，如敗血癥、腦梗塞、顱腦損傷術(shù)后、心力衰竭、休克、脾破裂、胃潰瘍出血、剖宮產(chǎn)失血、左股動脈斷裂失血等并發(fā)癥，并發(fā)癥的癥狀、體征掩蓋了肺炎的癥狀、體征。

腹痛型肺炎腹痛的位置不固定，主要以上腹部，特別是右上腹多見，而且多位于肺炎的同側(cè)。腹痛以右上腹多見的原因?yàn)椋簹夤苤休S延長線與左支氣管之間的夾角一般為40°～50°，而氣管中軸延長線與右支氣管之間的夾角通常為25°～30°，因此右主支氣管陡直，氣管內(nèi)異物進(jìn)入右支氣管的機(jī)會較多，產(chǎn)生肺炎的概率增加，如本組病例右中下肺炎有16例，占全部病例的34.8%；同時患者多為老年人，多有腦梗塞、老年癡呆等并發(fā)癥，易患吸入性肺炎。而腹痛多位于肺炎同側(cè)的原因可能是因?yàn)檠装Y波及到同側(cè)胸膜或膈肌外周部分，刺激相應(yīng)的脊神經(jīng)再由神經(jīng)傳導(dǎo)到腹壁引起同側(cè)腹痛。

由于腹痛可以較劇烈，亦可伴壓痛或出現(xiàn)腹肌緊張，缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部早期無異常體征，因而可以誤診為急腹癥。因此對于不明原因腹痛的患者，尤其是老年人，雖然無呼吸系統(tǒng)癥狀，亦應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行胸部體檢，同時拍攝常規(guī)胸片，必要時行胸部CT平掃，以免貽誤診治。

[1]陳玉英.以腹痛為主訴的肺炎8例分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2000,21(3): 216.

[2]江嵐.以腹痛為首發(fā)癥狀的支原體肺炎臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,49(27):147-154.

Clinical analysis of pneumonia with the main complaint of abdominal pain and non-respiratory symptom.

JIANG Zhi-min1,LI Feng-yuan2,ZHU Lian-min2，DAI Hong-yan2.Department of Nephrology1,Department of Respiratory Medicine2,The First Hospital of Nanchang,Nanchang 330008,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo improve the understanding of pneumonia with the main complaint of abdominal pain and non-respiratory symptoms.MethodsInpatient cases diagnosed as pneumonia with abdominal pain were analyzed comprehensively from May 2007 and August 2011.ResultsThe clinical manifestations were abdominal pain which were more common in elderly people and pneumonia in lower lung,non-respiratory symptoms,no abnormal chest signs early.ConclusionPneumonia,especially pneumonia in lower lung,can be expressed as abdominal pain, and without respiratory symptoms and signs.For patients with unexplained abdominal pain,especially the elderly people,although no respiratory symptoms,chest examination should be careful while conventional chest X-ray,chest CT scan if necessary,to avoid delaying treatment.

Abdominal pain;Pneumonia;Respiratory system;Symptoms;Signs

R563.1

A

1003—6350(2013)01—0069—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0030

2012-06-25)

歷風(fēng)元。E-mail：lifengyuan@126.com