梁振佳，錢虹

（梧州市人民醫(yī)院急診科，廣西梧州543000）

·臨床經(jīng)驗·

院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床觀察

梁振佳，錢虹

（梧州市人民醫(yī)院急診科，廣西梧州543000）

目的研究無創(chuàng)正壓通氣治療院前急性左心衰竭并低氧血癥的臨床療效。方法符合研究條件的患者53例分成兩組，均予氧療、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管活性藥物、解痙平喘等常規(guī)藥物治療。治療組另加用多功能便攜式呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣治療。觀察兩組患者臨床癥狀及呼吸、血壓、心率、肺部啰音及血氧飽和度（SpO2）在治療前后的變化，判斷療效。結(jié)果治療半小時后，治療組臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)及SpO2升高較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥患者可以提高臨床療效。

院前；無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰竭；低氧血癥

急性左心衰竭是臨床較常見的急重癥，部分患者，特別是合并呼吸衰竭的患者對常規(guī)的藥物治療經(jīng)常不能取得令人滿意的療效。隨著對急性左心衰竭病理生理學(xué)的深入研究及呼吸機的臨床應(yīng)用進展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)急性左心衰竭伴低氧血癥的患者進行呼吸機治療可以明顯提高臨床療效。近五年來，我院急診科開展對院前急性左心衰竭并低氧血癥的患者進行無創(chuàng)正壓通氣治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料自2007年1月至2011年12月，我科院前共急救急性左心衰竭患者96例，其中符合研究條件的患者53例，分為治療組27例，對照組26例，均符合如下條件：突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸，肢端重度紫紺，皮膚潮濕，雙肺大量干濕性啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，血氧飽和度(SpO2)＜90%；排除昏迷、呼吸抑制、短時間難以糾正的低血壓、肺源性、神經(jīng)源性或中毒性呼吸困難者。入選患者男31例，女22例，年齡37～83歲，平均63歲；冠心病25例，高血壓心臟病12例，擴張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病5例，其他5例。兩組在年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法兩組均采用氧療、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管活性藥物、解痙平喘等常規(guī)藥物治療，同時予多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸、血壓、心率、SpO2。治療組在搶救現(xiàn)場或救護車上加用多功能便攜式呼吸機無創(chuàng)正壓通氣（PSV+PEEP），壓力支持通氣(PSV)先予8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），按病情需要，調(diào)至10～15 cmH2O；呼吸末正壓(PEEP)從3 cmH2O開始，調(diào)至5～8 cmH2O；吸氧濃度先予純氧1 min，然后調(diào)至40%～60%。

1.3 療效判斷有效：呼吸困難、肢端紫紺明顯好轉(zhuǎn)，呼吸、血壓、心率等生命征基本正常，雙肺啰音明顯減少，少于1/2的肺野，SpO2＞90%；無效：未達到有效標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13.0軟件，兩組間有效率應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在治療后30 min進行療效評估，治療組有效率為63%（17/27）；對照組有效率為35%（9/ 26），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性左心衰竭是由于急性發(fā)作或加重的左心功能異常，引起心肌收縮力明顯降低，心臟負荷加重，從而使心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血，出現(xiàn)肺瘀血、肺水腫，以及外周組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[1]；最主要的基礎(chǔ)疾病是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓。通常由于慢性心衰在應(yīng)激、感染、心律失常等誘因作用下引起左心功能急劇下降，或者心肌急性缺血壞死引起心臟泵功能衰竭，或者心臟前后負荷過重等引起急性左心功能衰竭。由于肺循環(huán)高壓，引起間質(zhì)性或肺泡性肺水腫、肺通氣及彌散功能障礙，通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。隨著機體出現(xiàn)缺血缺氧、代謝性酸中毒，呼吸運動出現(xiàn)代償性增強，同時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活。當缺血、缺氧時間過長時，呼吸肌出現(xiàn)疲勞，二氧化碳潴留、氧耗量增加，酸中毒加重，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活，從而加重心功能的下降和血流動力學(xué)紊亂；而這又進一步刺激交感神經(jīng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)[2-3]。此外，酸中毒時還可以抑制機體對血管活性藥物的反應(yīng)性。因此，如何阻斷急性左心衰引起的缺血缺氧成了治療的關(guān)鍵。普通的鼻管氧療不能迅速糾正缺氧，因而呼吸機的治療成了最主要的治療措施。適當?shù)臒o創(chuàng)正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低左心室跨壁壓，降低后負荷，而回心血量及前負荷基本不變，因而增加心輸出量，改善血壓及心肌血供，改善左心功能[4]；可以減輕肺瘀血，減輕肺水腫，防止小氣道及肺泡萎陷，改善V/Q比值，改善肺泡通氣及換氣功能；緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗量。

院前急危重癥的搶救治療具有明顯的復(fù)雜性和緊迫性。在我市，通常半小時左右就可以把患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。院前急救的目的，就是在短時間內(nèi)把患者安全的轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。因而維護患者生命征的穩(wěn)定，保障患者呼吸道的通暢，糾正呼吸衰竭是院前救治的目標。呼吸機治療對呼吸衰竭患者具有無可替代的優(yōu)越性。研究表明，無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰并呼吸困難患者可以更快的緩解呼吸困難，明顯降低氣管插管率及死亡率[4]。本研究結(jié)果同樣表明無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰并低氧血癥患者可以更快的獲得臨床緩解。由于多功能便攜式呼吸機自帶電源，可以在搶救現(xiàn)場進行呼吸機治療，而且無創(chuàng)正壓通氣操作簡便，不延誤患者的其他搶救治療，必要時還可以進行有創(chuàng)呼吸機治療，這對危重患者安全轉(zhuǎn)運提供了重要保障。

[1]急性心力衰竭診斷和治療指南專家組.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中國心血管病研究,2011,9(2):81-97.

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R541.6

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1003—6350(2013)01—0068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0029

2012-07-17）

梁振佳。E-mail：13707748809@139.com