吳慧紅 王文杰

患者，女，79歲，體重52 kg，ASAⅡ級，因右側(cè)股骨粗隆間骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往5年前腦梗死病史，遺留右側(cè)肢體無力。其余系統(tǒng)病史(－)。術(shù)前檢查:BP 120/70 mm Hg，HR 80次/min，RR 20次/min。心電圖:竇性心律，心肌缺血。術(shù)前血糖6.73 mmol/L，其余實驗室檢查未見異常。

患者入室后，開放兩條靜脈通道，常規(guī)吸氧3 L/min，接心電監(jiān)護(hù)示:BP 130/70 mm Hg，HR 72 次/min，SPO293%，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合。左側(cè)臥位，于L2-3間隙硬膜外穿刺成功后，27G針內(nèi)針穿刺見腦脊液回流后，注入0.5%羅哌卡因1.5 ml，硬膜外置管順利，麻醉平面T10以下，效果滿意。術(shù)中輔以杜氟合劑2 ml(杜冷丁50 mg+氟哌利多2.5 mg)，術(shù)中乳酸鈉林格液?和羥乙基淀粉按晶膠比例2∶1輸注，血壓維持100～120/50～60 mm Hg，心率60～70次/min，血氧93% ～97%。手術(shù)進(jìn)行至2.5 h，患者SPO2下降到89% ～90%，檢查患者，口唇無發(fā)紺，雙手溫暖，BIS測量值83%。將氧流量加大至5 L/min，氧飽和度探頭換至另一手無變化。遂輸懸浮紅細(xì)胞2 U，繼續(xù)觀察，SPO2回升至91%，后又逐漸下降，最低可至76%，患者安靜無不適。繼續(xù)加大氧流量至6 L/min，SPO2無回升，排除患者肺栓塞的可能，給予亞甲藍(lán)20 mg，血氧迅速下降為70%，隨后逐步上升至90%，觀察10 min，血氧未在下降，繼續(xù)給予亞甲藍(lán)20 mg，血氧再次出現(xiàn)一過性下降，后上升至96% ～97%，氧流量調(diào)至3 L/min，血氧至手術(shù)結(jié)束未在下降。術(shù)后隨訪無特殊并發(fā)癥。

討論羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，因其具有心臟毒性低，神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，復(fù)蘇成功率高的特點，被廣泛用于臨床。本病例，在整個麻醉手術(shù)期間，僅使用過小劑量羅哌卡因?？紤]病人血氧下降是由于體內(nèi)二價鐵轉(zhuǎn)成三價鐵，形成高鐵血紅蛋白。加大氧流量，輸注懸浮紅細(xì)胞均不能有效提高氧飽和度，靜注亞甲藍(lán)后得到緩解，是一種治療性診斷?；颊邲]有出現(xiàn)發(fā)紺癥狀也即說明羅哌卡因是一種低毒性的局麻藥。有文獻(xiàn)報道酰胺類局麻藥中丙胺卡因［1］有出現(xiàn)高鐵血紅蛋白的風(fēng)險。但是對羅哌卡因造成高鐵血紅蛋白的報道罕見。圍術(shù)期出現(xiàn)高鐵血紅蛋白，可對患者造成嚴(yán)重后果。在缺少更高級的監(jiān)測手段(一種脈搏碳氧血氧儀使用8種波長光可以無創(chuàng)地測量到高鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白的百分比水平)下，提醒麻醉醫(yī)師密切觀察患者，及時正確的進(jìn)行處理，必要時做相關(guān)實驗室檢查。

1 孫增勤主編.實用麻醉手冊.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.899.