馮桂芳 朱杏儒 趙秀娟

誘導(dǎo)期血液透析是終末期腎功能衰竭患者進(jìn)入規(guī)律透析狀態(tài)的最初階段［1］，如何使患者轉(zhuǎn)換角色從未經(jīng)透析的尿毒癥狀態(tài)安全平穩(wěn)地過(guò)渡到規(guī)律透析狀態(tài)，患者在生理和心理方面都要面對(duì)新的治療模式，治療穿刺造成的創(chuàng)傷，及不良反應(yīng)等壓力，護(hù)士針對(duì)患者進(jìn)行人性化的心理護(hù)理，消除患者的恐懼心理和悲觀情緒，增進(jìn)護(hù)患信任，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2009年7月至2011年7月收治的34例終末期腎功能衰竭患者，男28例，女6例;年齡18～83歲。均處于誘導(dǎo)期的最初階段。

1.2 方法 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，一次性血紡膜透析器，操作手段為中心靜脈插管21例，外周血管穿刺9例，4例采用內(nèi)瘺。血流量150～180 ml/min，透析時(shí)間為連續(xù)2～3 d再隔日1次，或隔日1次連做3次，首次時(shí)間2 h，此后時(shí)間逐漸增加，常規(guī)透析后達(dá)到4.5 h。在誘導(dǎo)期對(duì)患者全程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.3 結(jié)果 放棄治療3例，因多功能臟器衰竭死亡2例，29例均從誘導(dǎo)期安全平穩(wěn)地過(guò)渡到規(guī)律透析狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 血液透析的護(hù)理

2.1.1 首先進(jìn)行綜合評(píng)估，如患者年齡、干體重、肝腎功能和水電解質(zhì)變化、生命體征是否平穩(wěn)及有無(wú)出血傾向等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂誘導(dǎo)期治療方案，首次透析由于體內(nèi)肌酐等毒素水平很高，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，機(jī)體耐受差應(yīng)采用面積小、低效率透析器，逐漸增加到大面積高通量的透析器，血流量維持150～180 ml/min，逐漸增加到200～250 ml/min，首次時(shí)間為2h左右，此后時(shí)間逐漸增加，常規(guī)透析后達(dá)到4.5 h［2］。若患者有心力衰竭的臨床表現(xiàn)并且水儲(chǔ)留明顯增多采用先單純超濾20～30 min，據(jù)病情酌情制定超濾量。避免出現(xiàn)失衡綜合征。

2.1.2 在透析過(guò)程中要密切觀察透析機(jī)和水處理機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及各種報(bào)警裝置，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理，密切觀察透析器、血路管內(nèi)血液的顏色變化以及跨膜壓和靜脈壓的情況，穿刺處有無(wú)滲血，追加肝素時(shí)劑量要準(zhǔn)確，以免造成凝血或出現(xiàn)出血傾向。躁動(dòng)不安的患者要給予肢體固定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。在透析過(guò)程中要密切觀察患者的生命體征是否平穩(wěn)，面色、意識(shí)是否正常，及各種并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士要眼明手快，冷靜沉著，及時(shí)發(fā)現(xiàn)果斷處理。透析結(jié)束回血時(shí)速度要慢血流量維持在50～100 ml/min，拔針后正確按壓穿刺部位15～20 min，再用彈力繃帶壓迫30 min，不立即起床應(yīng)臥床休息20 min，避免出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。做好透析記錄及交接班工作。

2.1.3 警惕并發(fā)癥的發(fā)生，做好觀察和護(hù)理治療，易出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有:①低血壓:最常見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)為出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、心率加快、呼吸困難、重者可意識(shí)喪失或昏迷。應(yīng)立即采取措施停止超濾，降低血流量，同時(shí)輸入0.9%氯化鈉溶液100～200 ml，對(duì)患者采取去枕頭低位，頭偏向一側(cè)，避免因嘔吐物進(jìn)入呼吸道。②失衡綜合征:患者輕則煩躁、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣。應(yīng)立即調(diào)整超濾量，降低血流速度，對(duì)患者肢體給予按摩，若肌肉痙攣嚴(yán)重應(yīng)注入高滲氯化鈉或50%葡萄糖緩解癥狀。重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐或昏迷時(shí)要立即停止透析，迅速給予重癥搶救，排除腦出血等其他并發(fā)癥，輸入甘露醇并采取對(duì)癥治療［3］。因此，首次誘導(dǎo)透析時(shí)避免短時(shí)間內(nèi)大量超濾，并采用低效率透析使血肌酐、尿素氮緩慢下降控制在30%左右。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 預(yù)防感染是關(guān)鍵，按時(shí)消毒更換敷料，避免下蹲彎曲擠壓導(dǎo)管，適量活動(dòng)要防止滑脫。每次透析結(jié)束后用0.9%氯化鈉溶液各10 ml分別快速?zèng)_洗動(dòng)靜脈腔內(nèi)的血液，再用肝素鹽水按動(dòng)靜脈腔內(nèi)容量封管，隨后蓋上無(wú)菌肝素帽，應(yīng)用無(wú)菌紗布包扎固定導(dǎo)管外露部分。保持局部清潔干燥，囑咐患者小便時(shí)注意保護(hù)，一旦污染立即更換敷料，若局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或下肢腫脹并伴有體溫升高，應(yīng)立即處理局部避免擴(kuò)散感染。禁止使用導(dǎo)管抽血、輸血、輸液等操作，囑咐家屬做好家庭護(hù)理。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者長(zhǎng)期維持性透析的生命線(xiàn)，保護(hù)好內(nèi)瘺至關(guān)重要。對(duì)內(nèi)瘺初次使用時(shí)更應(yīng)慎重，達(dá)不到條件切勿使用。首次穿刺要觀察好血管走向，從遠(yuǎn)心端開(kāi)始間隔開(kāi)穿刺部位，血流量維持150～180 ml/min，低速運(yùn)轉(zhuǎn)減少對(duì)內(nèi)瘺血管壁的刺激和損傷，逐漸提高血流量［4］。內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)量血壓、抽血、輸血、輸液等操作，務(wù)必告知患者內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止受壓和持重物等。

2.4 心理護(hù)理 大多數(shù)誘導(dǎo)期患者在首次透析時(shí)由于對(duì)血液透析的知識(shí)了解甚少，第1次到一個(gè)陌生的環(huán)境，對(duì)醫(yī)療設(shè)備感到陌生，存在緊張、恐懼、悲觀、焦慮等心理。因此，護(hù)士要熱情接待患者，認(rèn)真講解有關(guān)血液透析的知識(shí)，告知患者在透析過(guò)程中如有任何不適及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，護(hù)士要利用和患者接觸的機(jī)會(huì)與患者親切交談，鼓勵(lì)患者，耐心聆聽(tīng)傾訴，使患者消除恐懼心理，增強(qiáng)安全感、信任感。并做好家屬的思想工作，幫助患者調(diào)整好心態(tài)積極配合治療，把患者介紹給其他病友，使他們之間相互交流、相互鼓勵(lì)，樹(shù)立起與疾病作斗爭(zhēng)的信心，創(chuàng)造良好的治療氛圍以最佳狀態(tài)接受治療。

2.5 健康教育 根據(jù)患者目前病情進(jìn)行飲食護(hù)理。由于患者保守治療期間對(duì)飲食的限制，多數(shù)患者對(duì)進(jìn)食有很深的顧慮，誘導(dǎo)期透析后對(duì)患者的飲食要求和保守治療階段不同，合理飲食是透析治療的一部分，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、富含維生素、易消化的高熱量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，避免進(jìn)食辛辣的、刺激的不易消化的食物，以及含高鉀、高鈉、高麟的食物，如辣椒、煙酒、香蕉、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟、咸菜等。對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽、水分的攝入，盡量保證2次透析期間體重不超過(guò)3 kg，要求患者出院后家中自備體重秤，教育患者自我管理，對(duì)患者注重宣教對(duì)殘余腎功能的維護(hù)和重要性，做好長(zhǎng)期透析治療的心理準(zhǔn)備。飲食護(hù)理貫穿于整個(gè)透析生活之中，與透析效果和生命質(zhì)量密切相關(guān)。

誘導(dǎo)期透析患者經(jīng)過(guò)了對(duì)腎功能喪失的否認(rèn)、抑郁、接受等心理過(guò)程，誘導(dǎo)期透析是長(zhǎng)期維持性透析的第一步，系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可避免許多不良反應(yīng)和并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體制定不同的護(hù)理措施，做好家屬的思想工作，使他們?cè)诰裆?、心理上、?jīng)濟(jì)上給予支持，提高透析質(zhì)量，早期健康指導(dǎo)可以使患者樹(shù)立正確的自我護(hù)理理念，使患者了解所患疾病并參與自我管理，從而提高治療質(zhì)量和生存質(zhì)量。

1 林惠風(fēng)主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理.第1版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2005.47.

2 劉湘濤.維持性血液透析患者的心理護(hù)理體會(huì).臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19:804-805.

3 曾桂蓮，許瑋.淺談血液透析患者的健康指導(dǎo).臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2008，17:987-988.

4 何長(zhǎng)民，張訓(xùn)，閔志廉，等主編.腎臟替代治療學(xué).第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.29-39.