孟建紅

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邢臺(tái)054000）

·臨床護(hù)理研究·

重癥高血壓腦室內(nèi)出血雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

孟建紅

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邢臺(tái)054000）

腦出血；引流術(shù)；護(hù)理

原發(fā)腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室是高血壓腦出血中嚴(yán)重的事件，常常引起腦室鑄型急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓急劇增高，形成腦疝而在短時(shí)間內(nèi)死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性腦室出血死亡率達(dá)38％，繼發(fā)性腦室出血達(dá)60％～80％［1-2］。采取錐顱側(cè)腦室前角置管外引流是治療重癥高血壓腦室內(nèi)出血有效方法［3］。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理是圍手術(shù)期保障患者病情恢復(fù)極為重要的措施。2001年1月—2011年12月，對(duì)我院收治的213例重癥高血壓腦室內(nèi)出血患者行雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流，并通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理措施，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)將有關(guān)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者213例，男性111例，女性102例，年齡25～76歲，平均55.6歲。均有高血壓病史，伴有糖尿病史39例，均排除動(dòng)脈瘤和血管畸形出血的可能。

1.2 影像學(xué)資料：?jiǎn)渭兡X室出血35例，尾狀核頭破入腦室內(nèi)出血39例，丘腦出血破入腦室124例，腦室旁出血破入腦室15例。

1.3 引流術(shù)：均采用雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺腦脊液外引流術(shù)，術(shù)后引流管高度15～20cm。根據(jù)頭部復(fù)查CT情況給予尿激酶［4］，1～2次/d，每次尿激酶2萬(wàn)U，引流時(shí)間一般不超過(guò)3～7d。引流管皮膚切口每日更換無(wú)菌紗布，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 一般護(hù)理：保持重癥病房的環(huán)境舒適、安靜，室溫在25℃，限制陪護(hù)?；颊呓^對(duì)臥床，保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露等緩瀉劑?；颊呷☆^高30°位，昏迷患者平臥位，頭偏向一側(cè)，避免頭部快速或劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，專人看護(hù)，并加床欄保護(hù)。

1.4.1.2 密切觀察病情：患者入院后給予吸氧，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化。降壓藥輸液泵泵入，使患者血壓平穩(wěn)。及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，避免誤吸突然窒息等嚴(yán)重情況。

1.4.1.3 心理護(hù)理：心理護(hù)理不僅是患者，還應(yīng)包括患者的家屬和直系親屬，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及外科手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的不良情況，同時(shí)介紹該手術(shù)治療重要性和成功案例，緩解家屬和患者的恐懼心理?；颊咔逍褧r(shí)，應(yīng)做好患者護(hù)理配合工作，讓患者理解絕對(duì)臥床的必要性。對(duì)精神較緊張的患者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免煩躁不安，必要時(shí)對(duì)上肢輕微的約束，避免患者將引流管意外拔除，造成意外。

1.4.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后即禁食，急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能和輸血系列，并頭部備皮、心電圖等，及時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理

1.4.2.1 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征：病情惡化的早期，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔以及生命體征的變化，因此雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化。再次出血多發(fā)生在術(shù)后1～3d內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高，意識(shí)昏迷程度加深，血壓升高，脈搏減慢，腦疝時(shí)瞳孔散大。一般要求每15～30min巡回患者并記錄1次。采用呼喚方式了解患者意識(shí)狀態(tài)有無(wú)變化?；颊呋杳詴r(shí)，則根據(jù)各種反應(yīng)了解昏迷程度有無(wú)加深。意識(shí)、血壓、脈搏的變化常常早于瞳孔的變化。意識(shí)障礙加重、血壓的升高，說(shuō)明顱內(nèi)壓已經(jīng)明顯增高，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。定時(shí)測(cè)量血氧飽和度，常能發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙和呼吸障礙的情況。

1.4.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后患者應(yīng)放置在監(jiān)護(hù)病房，保持安靜和空氣流通，創(chuàng)造有利于患者休息和治療的環(huán)境。對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭部CT，鑒別是否存在再次出血和顱內(nèi)壓增高的情況。如果沒(méi)有再出血，可以采取約束帶和鎮(zhèn)靜藥物處理。如果有再出血，報(bào)告醫(yī)生處理。所有患者的床旁需要加護(hù)床欄，預(yù)防墜床事件的發(fā)生。保持床單平整和潔凈，及時(shí)清除床單上的嘔吐物，必要時(shí)更換被褥。每2h翻身、叩背1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。如果患者消瘦，應(yīng)適當(dāng)縮短翻身叩背時(shí)間。患者肢體應(yīng)保持功能位，避免下方肢體的被動(dòng)壓迫。早期對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。高熱、昏迷患者，術(shù)后只要沒(méi)有嘔吐等顱內(nèi)壓增高情況，早期鼻飼和營(yíng)養(yǎng)袋，預(yù)防患者體質(zhì)過(guò)度的消耗。應(yīng)加強(qiáng)患者的皮膚、口腔及生活護(hù)理，保持大小便通暢。體溫過(guò)高（一般＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽，必要時(shí)應(yīng)用亞低溫冬眠療法。沒(méi)有降溫毯時(shí)，可以采取枕涼水袋和雙側(cè)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈處放置冰袋等措施，以降低體溫和腦溫，從而降低腦代謝，緩解腦缺氧，增強(qiáng)腦耐受力，減輕腦損害等。

1.4.2.3 正確安放腦室外引流裝置：患者術(shù)后回病房后，應(yīng)將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距雙側(cè)側(cè)腦室前角平面15～20cm，以維持正常腦脊液壓力［5］。根據(jù)血性腦脊液引流速度和引流量適當(dāng)調(diào)整高低。引流袋過(guò)高，腦脊液引流量減少，起不到盡快引流出血性腦脊液和出血降低顱內(nèi)壓的作用；反之，引流袋過(guò)低，血性腦脊液引流過(guò)快或過(guò)度，致使顱內(nèi)壓力過(guò)度降低，易引起腦室內(nèi)再次出血等。同時(shí)注意，患者翻身變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度。嚴(yán)防在搬動(dòng)和翻身叩背等護(hù)理過(guò)程中意外拔出引流管。

1.4.2.4 嚴(yán)密觀察和詳細(xì)記錄引流液的量、顏色及引流速度持續(xù)引流量應(yīng)控制在15mL/h，150～350mL/d，要根據(jù)每日的引流量調(diào)整引流袋的懸吊高度，引流袋一般懸吊于雙耳連線上15～20cm水平。準(zhǔn)確測(cè)量和詳細(xì)記錄24h引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。重癥高血壓腦室內(nèi)出血手術(shù)后，引流的腦脊液呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高、速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血。發(fā)生該情況后，應(yīng)在保持引流通暢的同時(shí)，盡早進(jìn)行CT檢查以查清病因。調(diào)節(jié)引流袋懸掛的高度可控制腦脊液的流速。

1.4.2.5 術(shù)后腦室持續(xù)外引流一般故障處理：①防止引流管曲折，應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置順暢正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。②防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。③嚴(yán)密觀察引流管通暢，術(shù)后經(jīng)常觀察引流管是否順暢，防止管道扭曲、受壓或滑出；當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽，或用無(wú)菌生理鹽水5mL輕輕沖洗，動(dòng)作輕柔；沖洗時(shí)注入量與抽出量要相等，必要時(shí)遵醫(yī)囑可注入尿激酶2萬(wàn)U，溶解血凝塊，便于引流；穿刺處無(wú)菌紗布應(yīng)每天更換1次，避免感染；引流管連接部位應(yīng)無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌沿管道逆流侵入腦室，引起腦室感染。④防止引流管脫出，清醒患者應(yīng)向其解釋和指導(dǎo)，取得主動(dòng)合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響引流，過(guò)松則易脫出［6］。切口無(wú)菌敷料也應(yīng)用膠布或繃帶固定牢靠。避免將引流管固定在床頭，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)將引流管意外拔出。萬(wàn)一引流管脫出，切不可將其重新插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋切口，向醫(yī)生報(bào)告，并協(xié)助處理。若為連接管接頭處脫開(kāi)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管近端，由醫(yī)生在無(wú)菌操作下迅速更換一套腦室外引流裝置。

1.4.2.6 拔管護(hù)理：首先應(yīng)復(fù)查頭部CT，腦室內(nèi)出血基本消失，梗阻解除，顱內(nèi)壓力緩解，應(yīng)考慮及早拔除腦室外引流管。拔管前一般試行夾閉24～48h，沒(méi)有出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)壓增高情況即可拔管。拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，輕輕用力，避免引流管被折管，檢查末端是否完整。拔管后將引流管皮膚切口縫合一針，避免腦脊液漏［7］。

1.4.2.7 康復(fù)護(hù)理：腦室內(nèi)出血患者術(shù)后應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，每日定時(shí)進(jìn)行患側(cè)肢體的活動(dòng)和按摩，平時(shí)放置功能位，對(duì)不全偏癱的患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［8］，避免肌肉萎縮，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)有積極意義［9］。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.4.3.1 顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染是側(cè)腦室前角引流并發(fā)癥之一，多因消毒不徹底或腦室持續(xù)外引流過(guò)久引起。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察切口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液。如有滲出，及時(shí)消毒更換無(wú)菌紗布。引流袋每天更換1次，搬動(dòng)患者時(shí)或者外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流感染。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，1次/d。定時(shí)消毒，保持病室清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)顱內(nèi)感染，應(yīng)盡早行細(xì)菌培養(yǎng)，尋找敏感的藥物，有效治療顱內(nèi)感染，引流時(shí)間一般不超過(guò)7d［10］。

1.4.3.2 頭痛：術(shù)后患者清醒，常多有頭痛癥狀。原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）；引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致低顱壓。頭部疼痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者疼痛時(shí)的表情，血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位，如發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)通知醫(yī)生。如果無(wú)顱內(nèi)再出血，清醒患者訴頭痛，可以口服鎮(zhèn)痛劑，以緩解頭痛，讓患者情緒穩(wěn)定。教會(huì)患者分散注意力的辦法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、保持病室安靜、減少刺激、避免探視。

1.4.3.3 尿路感染：術(shù)后患者小便常常不能自理，需留置尿管，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染。導(dǎo)尿操作過(guò)程更要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，插尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理，留置尿管3d以上，應(yīng)每天用生理鹽水沖洗膀胱，清潔尿道口［11］。必要時(shí)，與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，減少感染率。

1.4.3.4 呼吸系統(tǒng)感染：外界細(xì)菌侵入呼吸系統(tǒng)一般有4個(gè)途徑。①在給患者吸痰時(shí)將外界的細(xì)菌帶入呼吸道，進(jìn)入肺部。②病室通風(fēng)消毒差，空氣污濁。應(yīng)裝置空氣消毒設(shè)備，持續(xù)空氣凈化和消毒，減少感染的機(jī)會(huì)。③鼻腔內(nèi)定植細(xì)菌?；颊吲P床和意識(shí)障礙，機(jī)體的抵抗力就下降，鼻腔內(nèi)的細(xì)菌會(huì)被吸入肺部，不能咳出，導(dǎo)致感染。④交叉感染?；颊咄ㄟ^(guò)咳嗽、醫(yī)護(hù)人員的手相互交叉感染。因此，應(yīng)加強(qiáng)感染途徑的環(huán)節(jié)控制，加強(qiáng)手手衛(wèi)生。肺部感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及早行氣管切開(kāi)術(shù)，便于吸痰，行痰培養(yǎng)尋找敏感的抗生素等。

1.4.3.5 應(yīng)激性消化道潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期可以預(yù)防應(yīng)用奧美拉唑治療?；杳曰颊咧梦腹鼙秋暎看纬槌錾僭S胃液，如果發(fā)現(xiàn)有胃出血情況，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告，進(jìn)一步處理。

1.4.3.6 應(yīng)激性血糖增高：腦室內(nèi)出血后，常見(jiàn)患者應(yīng)激性血糖增高。此時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，明確診斷并相應(yīng)處理，控制血糖在正常水平。

1.4.3.7 再出血：如果患者出現(xiàn)血壓突然增高、心率減慢及噴射性嘔吐等情況（嚴(yán)重時(shí)伴有意識(shí)、瞳孔改變），應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)需復(fù)查頭部CT確診。究其出血原因，有可能為患者煩躁、氣道不暢、劇烈咳嗽、用力排便等引起血壓突然升高，導(dǎo)致顱內(nèi)再出血；也有可能為腦室穿刺術(shù)后腦脊液過(guò)度引流造成腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢血管跨壁壓增加，血管破裂出血。以上情況需予以避免。

1.4.3.8 腦積水：拔管后出現(xiàn)急性交通性腦積水，癥狀輕時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。如果腦積水嚴(yán)重，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告，緊急再次插管外引流。之后根據(jù)情況，可以行腰大池引流。等待腦脊液清亮、檢驗(yàn)正常后行腦室腹腔分流術(shù)。

1.4.3.9 壓瘡：重癥腦室內(nèi)出血患者多數(shù)昏迷，易引起壓瘡，需要?dú)鈮|床，加強(qiáng)翻身排背，如果出現(xiàn)，應(yīng)用瘡可貼，避免或減少局部壓迫等。

2 結(jié) 果

本組死亡患者19例，其中因引流術(shù)后再次出現(xiàn)腦室內(nèi)大出血腦室鑄型死亡5例，肺部并發(fā)嚴(yán)重感染死亡13例，顱內(nèi)感染死亡1例。存活患者194例均康復(fù)出院。

3 討 論

總之，雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)是治療重癥高血壓腦室內(nèi)出血切實(shí)有效的方法。術(shù)后護(hù)理措施要正確，如及時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，做好引流管護(hù)理，加強(qiáng)翻身排背積極預(yù)防各種并發(fā)癥，配合醫(yī)生各種操作等圍手術(shù)期護(hù)理措施。早期的心理和康復(fù)護(hù)理也非常重要，是治療成功的基礎(chǔ)，可以最大程度的恢復(fù)神經(jīng)功能，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）08-0974-03

2012-10-12；

2012-11-30

孟建紅（1977-），女，河北邢臺(tái)人，河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.048