馬建新，劉 日，董江濤*，高石軍，王 欣，陳百成

（1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院藥劑科，河北廊坊065000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北石家莊050051）

·論 著·

低分子肝素鈣預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后深靜脈血栓的臨床研究

馬建新1，劉 日2，董江濤2*，高石軍2，王 欣2，陳百成2

（1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院藥劑科，河北廊坊065000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北石家莊050051）

目的前瞻性研究低分子肝素鈣在預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床作用。方法前交叉韌帶重建手術(shù)患者58例隨機(jī)分為預(yù)防組與對(duì)照組各29例。預(yù)防組患者于術(shù)后12h開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣4 100U，持續(xù)1周，1次/d。對(duì)照組采取皮下注射安慰劑。以彩色超聲多普勒檢查為診斷依據(jù)，分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天進(jìn)行超聲檢查，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后DVT的發(fā)生率，并通過(guò)觀察術(shù)后關(guān)節(jié)引流量、皮下出血等對(duì)低分子肝素安全性及有效性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果預(yù)防組發(fā)生DVT 1例（3.4％），而對(duì)照組發(fā)生DVT 7例（24.1％），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.22，P＜0.05）。預(yù)防組術(shù)后引流量為（174.6±67.6）mL，對(duì)照組為（188.0±52.7）mL，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.91，P＞0.05）。2組均未出現(xiàn)臟器出血。結(jié)論低分子肝素鈣能安全、有效地預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后DVT形成。

靜脈血栓形成；前交叉韌帶；肝素

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是前交叉韌帶重建術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，DVT發(fā)病隱匿，臨床診斷困難，約占栓塞患者發(fā)病率的50％以上，當(dāng)其一旦形成，輕者影響患者肢體康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者因栓子脫落并發(fā)肺栓塞而危及患者生命［1-3］。本研究對(duì)前交叉韌帶重建患者應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防DVT的有效性和安全性進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年4—12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的58例前交叉韌帶重建手術(shù)患者作為研究對(duì)象，男性25例，女性33例，年齡19～44歲，平均32.6歲。入院時(shí)常規(guī)檢查肝腎功能及血常規(guī)，排除合并活動(dòng)性出血、顱腦損傷、血小板計(jì)數(shù)過(guò)低等抗凝禁忌患者，近3個(gè)月內(nèi)無(wú)血栓栓塞性病史，術(shù)前行彩色多普勒超聲篩查。將58例患者隨機(jī)分為預(yù)防組和對(duì)照組各29例。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 研究方法：預(yù)防組應(yīng)用低分子肝素鈣腹部平皮下注射預(yù)防DVT，于術(shù)后12h進(jìn)行第1次注射，劑量為4 100U，以后于每晚睡前進(jìn)行腹部皮下注射。對(duì)照組采取皮下注射安慰劑。2組均不使用其他抗凝劑和影響凝血功能的藥物。2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用物理預(yù)防及基礎(chǔ)補(bǔ)液預(yù)防DVT。

1.3 靜脈血栓的診斷：每天對(duì)患者雙下肢進(jìn)行檢查，觀察是否有腫脹、凹陷性水腫及腓腸肌壓痛。一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀則立刻行彩色多普勒超聲檢查。對(duì)無(wú)癥狀的患者術(shù)后第3天、第7天行彩色多普勒檢查以明確血栓情況。

1.4 關(guān)節(jié)引流量及皮下瘀血的評(píng)估：術(shù)后常規(guī)放置一次性負(fù)壓吸引裝置，以吸引器刻度為準(zhǔn)計(jì)算術(shù)后48h內(nèi)引流量。每天檢查記錄患者有無(wú)切口出血、腹部注射部位血腫及患肢皮下瘀血情況。

1.5 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后常規(guī)冰袋外敷膝關(guān)節(jié)以促進(jìn)消腫。用支具外固定膝關(guān)節(jié)伸直位4周，第1天開(kāi)始指導(dǎo)股四頭肌及足踝活動(dòng)鍛煉，500次/d，被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練150次/d。1周內(nèi)能獨(dú)立完成直腿抬高練習(xí)。2周后開(kāi)始在活動(dòng)支具保護(hù)下扶拐行走及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后DVT的發(fā)生率：術(shù)后預(yù)防組發(fā)生DVT 1例（3.4％），對(duì)照組發(fā)生DVT 7例（24.1％），預(yù)防組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.22，P＜0.05）。

預(yù)防組術(shù)肢皮下出血6例，對(duì)照組術(shù)肢皮下出血8例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.38，P＞0.05）。2組均無(wú)肺栓塞及臟器出血的臨床癥狀。

2.2 出血情況評(píng)估：預(yù)防組術(shù)后48h內(nèi)引流量為（174.6±67.6）mL，對(duì)照組為（188.0±52.7）mL，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.91，P＞0.05）。2組均無(wú)腹部注射部位血腫。

3 討 論

術(shù)后DVT的主要形成原因是由于手術(shù)本身造成組織破壞，組織因子釋放激活外源性凝血途徑；或者手術(shù)或外傷后人體的造血機(jī)制異常，血小板及凝血因子增多，血液易于凝結(jié)；或者肢體制動(dòng)、臥床導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，為血栓的發(fā)生創(chuàng)造了條件［4］。在進(jìn)行前交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)器械的刺激，可造成血管壁受損、血管受到擠壓、血液流動(dòng)緩慢，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中存在一定量的失血，可造成血液黏稠。術(shù)后患者臥床時(shí)間較多，下肢活動(dòng)有一定程度的受限，可造成靜脈擴(kuò)張及血流緩慢，這是引起術(shù)后DVT的一個(gè)重要因素［5-6］。DVT嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)，可導(dǎo)致急性肺栓塞，還可引發(fā)深靜脈功能不全。

DVT發(fā)生后，需根據(jù)不同程度對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，這不僅增加了術(shù)后的康復(fù)難度，而且延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。前交叉韌帶重建術(shù)后患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生具有不易察覺(jué)性，因此，我們應(yīng)該提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和治療水平，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

隨著生活水平及運(yùn)動(dòng)量的提高，年輕人也來(lái)越成為交叉韌帶損傷的主體。伴隨關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的問(wèn)題也逐步顯現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后是否需要采取抗凝措施國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)也不一致，一些學(xué)者［7］認(rèn)為年輕患者術(shù)后無(wú)需抗凝。但事實(shí)上，作者觀察到膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)后DVT的情況并不少見(jiàn)。因此，這就要求醫(yī)生提高警惕，加強(qiáng)相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。彩色多普勒超聲是檢查DVT的一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，其對(duì)DVT診斷的準(zhǔn)確性已得到公認(rèn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為97.0％～98.7％，特異度為94％～100％［8-9］。D-二聚體亦是監(jiān)測(cè)DVT的重要指標(biāo)。如有血栓發(fā)生，需及時(shí)治療，以防止致命性肺栓塞的發(fā)生。

低分子肝素鈣是目前最常用的預(yù)防DVT的藥物之一，安全性高，可以明顯降低交叉韌帶重建術(shù)后DVT的發(fā)生。有報(bào)道經(jīng)預(yù)防性低分子肝素鈣治療的交叉韌帶重建術(shù)后DVT發(fā)生率由26％～35％降低至13％～24％［10］。低分子肝素鈣注射時(shí)有一定刺激性，注射時(shí)捏起腹部皮膚，從皮皺最高處垂直皮下注射，這樣可最大程度減少對(duì)周?chē)M織的損害。注射時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较?，以減輕患者痛苦，減少皮下出血的發(fā)生［11］。一旦血腫形成，應(yīng)更換注射部位并加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明應(yīng)用低分子肝素鈣能夠有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

［1］ 齊艷.骨科大手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（1）：120-122.

［2］ 吳小豐，薛金漢.低分子肝素聯(lián)合系統(tǒng)機(jī)械性療法預(yù)防老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（10）：872-873.

［3］ 樓小侃，嚴(yán)美娟，過(guò)湘釵.不同劑量低分子肝素對(duì)骨科手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的影響［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（3）：211-214.

［4］ LEE CH，HANKEY GJ，HO WK，et al.Venousth romboembolism：diagnosis and management of deep venous thrombosis［J］.Med JAust，2005，182（9）：476-481.

［5］ 盧偉杰，余楠生，林志雄，等.周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2000，14（3）：129-131.

［6］ 高燦.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效觀察［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（10）：1187-1188.

［7］ GEERTSWH，PINEO GF，HEIT JA，et al.Prevention venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，119（5/6）：258-262.

［8］ ZIERLER BK.Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolis［J］.Circulation，2004，109（12 Suppl1）：9-14.

［9］ 秦琍.彩超在下肢深靜脈血栓診治中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31（11）：867.

［10］ GEERTSWH，PINEO GF，HEIR JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic therapy［J］.Chest，2004，126（Suppl）：3385-4005.

［11］ 劉焱，劉靜波.皮下注射低分子肝素鈣的觀察及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（24）：2423-2424.

R364.15

B

1007-3205（2013）08-0938-02

2013-03-22；

2013-04-23

馬建新（1974-），男，河北廊坊人，河北省廊坊市第四人民醫(yī)院副主任藥師，理學(xué)學(xué)士，從事藥理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：dongjiangtao521@sina.com

（本文編輯：劉斯靜）

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.026