高春燕 英俊岐

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死是神經(jīng)科的常見(jiàn)急癥，是同一缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段，隨著科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)TIA與腦梗死的關(guān)系有了更深入的認(rèn)識(shí)。一方面TIA可以進(jìn)展為腦梗死，另一方面TIA又能改善繼發(fā)性腦梗死的預(yù)后。本文探討TIA與腦梗死的相關(guān)性。

1 TIA定義的演變

美國(guó)第四屆腦血管病普林斯頓會(huì)議在1965年將TIA定義為:突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h，且排除非血管源性原因［1］，這是傳統(tǒng)的TIA定義。隨著TIA研究的不斷深入，其經(jīng)典定義受到挑戰(zhàn)。有研究表明，TIA平均發(fā)作時(shí)間頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)為14 min左右，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)為8 min左右。發(fā)作時(shí)間大于1 h的大部分患者均有不同程度腦梗死［2］。Albers等［3］在2002年修改TIA的定義為:TIA是短時(shí)間發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，是由局灶性腦或者視網(wǎng)膜缺血所致，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)1 h，并且沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)展，TIA持續(xù)時(shí)間的概念不斷被淡化。Shah等［4］的研究表明，在持續(xù)時(shí)間＜24 h的TIA中，60%持續(xù)時(shí)間＜1 h。在持續(xù)時(shí)間＜1 h的患者中，約30%在彌散加權(quán)成像(DWI)中存在腦損傷的證據(jù)。在持續(xù)時(shí)間6～24 h的缺血事件中，不足60%的患者DWI存在腦梗死的證據(jù)。因此，1 h時(shí)間定義并不能區(qū)分有無(wú)組織梗死。有鑒于此，2009年6月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)提出了新的TIA定義:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙［5］。新定義表明，是否有梗死才是TIA和腦梗死的唯一區(qū)別，癥狀持續(xù)時(shí)間不再是TIA的關(guān)鍵所在。

2 TIA與腦梗死的異同

TIA和腦梗死具有相似的病理生理基礎(chǔ)，都是由各種原因?qū)е碌哪X組織缺血。兩者從病因?qū)W和治療學(xué)的角度看，并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。從并不造成神經(jīng)元損害的短暫輕微腦缺血到可造成部分神經(jīng)元缺失的中度腦缺血再到可造成腦梗死的嚴(yán)重腦缺血是連續(xù)的疾病譜。TIA為短暫性神經(jīng)功能障礙［5］，具有可逆性、一過(guò)性的特點(diǎn)。老齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等均為TIA和卒中已知的共同危險(xiǎn)因素。Kidwell等［6］效仿心血管系統(tǒng)“急性冠脈綜合征”的定義，提出了“急性缺血性腦血管綜合征(acute ischemic cerebrovascular syndrome，AICS)”的概念，用來(lái)籠統(tǒng)地描述那些在急性期我們尚不能確定是TIA還是腦梗死的腦缺血事件。對(duì)TIA患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，確定是否存在急性腦損傷，積極干預(yù)，挽救缺血腦組織，這才是區(qū)分TIA和腦梗死的關(guān)鍵。

3 TIA短期可進(jìn)展為腦梗死

3．1 TIA后近期腦梗死的發(fā)病率 研究顯示，15% ～20%的缺血性卒中患者在發(fā)病前曾經(jīng)發(fā)生過(guò)TIA［7］。研究發(fā)現(xiàn)，4%的TIA患者24 h內(nèi)發(fā)生腦卒中，5%的在2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中，8% ～12%的患者7 d內(nèi)發(fā)生腦卒中，9．2%的患者在30 d內(nèi)發(fā)生腦卒中，10% ～20%的患者90 d內(nèi)發(fā)生腦卒中［8］。所以，TIA進(jìn)展為腦梗死的最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段為發(fā)作后的最初幾天，是TIA被視為急、危、重癥的依據(jù)。但目前對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素的重視不夠和對(duì)TIA的誤判、低估，是導(dǎo)致TIA進(jìn)展為腦梗死發(fā)病率增高的重要原因。

3．2 TIA短期進(jìn)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素

3．2．1 TIA的病因和癥狀持續(xù)時(shí)間:TIA是一組有著不同病因的臨床綜合征。TIA的預(yù)后在某種程度上取決于其病因。研究顯示，病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化的TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最高，而病因?yàn)樾?dòng)脈病變的 TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最低［9，10］。Albers等［3］認(rèn)為，TIA患者潛在的發(fā)病機(jī)制是比癥狀的持續(xù)時(shí)間更關(guān)鍵的預(yù)后決定因素，然而，在每一相同機(jī)制范疇內(nèi)，TIA的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)示再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越大。伴有大動(dòng)脈粥樣硬化疾病的TIA患者，其7 d和30 d腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)分別是4．0%和12．6%。而腔隙性梗死患者相同時(shí)間內(nèi)腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為0和2%。Ois等［11］發(fā)現(xiàn)，近期TIA史(7 d內(nèi))是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與僅出現(xiàn)感覺(jué)或視覺(jué)癥狀的相比，出現(xiàn)肢體無(wú)力或言語(yǔ)障礙者梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。另外，癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)作越頻繁，預(yù)后越差。

3．2．2 血管病變:Calvet等［12］報(bào)道，大動(dòng)脈狹窄為TIA患者發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%～99%的TIA患者腦梗死發(fā)生率 2 d和 90 d內(nèi)分別為 5．5%和20．1%［13］。顱內(nèi)血管狹窄50% ～99%的TIA患者，腦梗死發(fā)生率90 d內(nèi)為6．9%［14］。TIA發(fā)病后的卒中風(fēng)險(xiǎn)隨動(dòng)脈狹窄程度的增高而增高，對(duì)于有動(dòng)脈狹窄的TIA患者，除應(yīng)用抗血小板藥外，也應(yīng)給予調(diào)脂藥物穩(wěn)定斑塊和減緩動(dòng)脈硬化發(fā)展，以減少斑塊脫落和血管閉塞，并盡早對(duì)重度狹窄或閉塞的患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成形和支架置入術(shù)以預(yù)防腦梗死［15］。

3．2．3 心臟病:Medi等［16］認(rèn)為，TIA 患者合并非瓣膜病性心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是發(fā)展成腦梗死最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于其他類型的心臟病，包括急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等，如有心功能不全，無(wú)論有無(wú)癥狀均是影響TIA預(yù)后的危險(xiǎn)因素，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)是心功能正常者的2倍。

3．2．4 高血糖:糖尿病以及糖耐量異常 是TIA發(fā)展至腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Vermeer等［17］通過(guò)對(duì)3 127例 TIA患者2．6年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，糖耐量異常組腦梗死發(fā)生率是血糖正常組的2倍，而糖尿病組梗死發(fā)生率則增高接近3倍。

3．2．5 血脂異常:研究表明，積極調(diào)脂治療可有效預(yù)防TIA患者發(fā)生腦梗死，他汀類藥物可顯著降低總膽固醇和LDL-C、TG水平，使TIA患者的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低20% ～50%［18］。

3．2．6 其他因素 有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于55歲以上TIA患者，年齡每增大10歲，其腦梗死風(fēng)險(xiǎn)成倍增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)則增高79%［19］。另有研究表明血漿C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A-2是TIA后發(fā)生腦卒中的預(yù)測(cè)因素［20］。但目前，此類研究數(shù)目較少，還需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

4 TIA對(duì)后繼腦梗死有腦保護(hù)作用

TIA是腦梗死的危險(xiǎn)因素，而另一方面有很多文獻(xiàn)提出TIA對(duì)后繼腦梗死有腦保護(hù)作用，其保護(hù)作用是通過(guò)短暫缺血/缺氧觸發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，增加神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)繼發(fā)致死性缺血/缺氧的抵抗能力，這種神經(jīng)元保護(hù)作用稱為缺血耐受或缺血/缺氧預(yù)處理，但其具體機(jī)制尚未完全闡明。影響TIA產(chǎn)生腦保護(hù)的因素如下。

4．1 TIA的發(fā)作頻率 研究觀察，TIA發(fā)作2～3次后發(fā)生腦梗死的患者神經(jīng)功能受損較輕，僅發(fā)作1次或3次以上者和從未發(fā)生TIA者神經(jīng)功能受損程度較重，推測(cè)原因?yàn)?次缺血發(fā)作時(shí)間太短，還不能產(chǎn)生缺血耐受;而發(fā)作大于3次以上者，因?yàn)榘l(fā)作間隔短暫，累積性損傷導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生壞死，不能產(chǎn)生缺血耐受［21］。

4．2 TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間 Moncayo等［22］發(fā)現(xiàn)，曾有 TIA發(fā)作且持續(xù)時(shí)間在10～20 min的患者，之后發(fā)展為腦梗死者，其預(yù)后較之前無(wú)TIA或有TIA發(fā)作但持續(xù)時(shí)間短于10 min或超過(guò)20 min的患者好。推測(cè)腦缺血20 min是產(chǎn)生腦保護(hù)的“關(guān)鍵時(shí)間”。

4．3 TIA與腦梗死間隔時(shí)間:有研究表明，缺血耐受發(fā)生于首次TIA發(fā)作后至少24 h，持續(xù)5～7 d，屬一短暫現(xiàn)象［23］。Moncayo等［22］也觀察到，在TIA發(fā)作1周內(nèi)發(fā)生腦梗死者，其神經(jīng)功能缺損較輕，Ⅰ級(jí)預(yù)后發(fā)生率高。

4．4 TIA與腦梗死體積 有研究通過(guò)核磁共振成像觀察到，TIA發(fā)作和發(fā)生腦梗死的間隔時(shí)間＜4周和≥4周相比，前者的梗死面積減少，梗死區(qū)血流量較多，彌散加權(quán)擴(kuò)散系數(shù)和平均血流速度都好于后者［24］。

TIA可謂腦梗死的雙刃劍，但隨著用來(lái)鑒別TIA與腦梗死的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)也將日益深入。積極開展健康教育，對(duì)有TIA癥狀的患者及時(shí)評(píng)估，專業(yè)治療可明顯減少卒中的致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率。

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