王春霞 王鵬

患者，男，61歲。主因發(fā)作性暈厥2 h余于2011年8月26日入院?；颊叱科?點(diǎn)無誘因出現(xiàn)頭暈，繼而栽倒在地伴周身大汗，無大小便失禁，無抽搐，未予處理急來我院。當(dāng)時血壓測不到，給予升壓、補(bǔ)液治療神志清醒，收入院。既往否認(rèn)高血壓病史、糖尿病史。查體：T 35.6℃，P 78 次/min，R 18 次/min，Bp 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清，呼吸平穩(wěn)，平臥位，構(gòu)音正常，伸舌居中，肺內(nèi)無啰音，心律齊，心率78次/min，無雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。心電圖示竇性心律，未見異常。入院診斷暈厥原因待查：血管迷走性暈厥?入院后2 h患者又再發(fā)暈厥，血壓測不到，心電圖較前比較T波增高，經(jīng)升壓治療精神好轉(zhuǎn)，急查心超示少量心包積液0.8 cm，心肌酶正常。入院第4天復(fù)查心超心包積液量增多1.1 cm，可見胸腔積液。為除外夾層動脈瘤破裂，行胸腹主動脈螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查未見異常。入院第6天患者胸悶，上腹部脹痛，血壓110/75 mm Hg，肝大，頸靜脈怒張，復(fù)查心超心包積液量3.3 cm，雙側(cè)胸腔積液量增多，為明確診斷給予心包穿刺抽出180 cm不凝血。病理檢查未見腫瘤細(xì)胞。住院期間患者發(fā)熱體溫38.3℃，血沉41 mm/h，C-反應(yīng)蛋白陽性，腫瘤標(biāo)記物 PSA2升高8.88 ng/ml(正常0～3.09 ng/ml)，為排除腫瘤患者去上一級醫(yī)院檢查未明而歸，9月4日復(fù)查心超示升主動脈增寬46 mm，主動脈壁異?；芈?壁間血腫)，主動脈瓣輕度返流，心包(少～中量)積液，左室舒張功能減低，復(fù)查主動脈CT回報主動脈根部至主動脈弓管壁呈新月行增厚，主動脈根部局限性外凸，考慮為升主動脈夾層動脈瘤?；颊呒覍倬芙^轉(zhuǎn)院手術(shù)治療，要求保守治療，經(jīng)降壓、控制心率等對癥治療好轉(zhuǎn)，9月16日復(fù)查CT升主動脈夾層動脈瘤與前片比較假腔減小而出院。

討論 主動脈夾層動脈瘤(AD)是發(fā)病極為兇險的心血管急癥之一，其發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，自然預(yù)后極差，雖發(fā)病率低0.25% ～0.3%［1］，但并不罕見。既往因?yàn)閭儗Ρ静〉恼J(rèn)識程度及檢查手段落后，使一部分病例漏診或誤診。楊愛琴等［2］報道誤診率達(dá)58.6%。所以提高對本病的認(rèn)識是降低誤診率的關(guān)鍵。高血壓為AD最主要易患因素。有報道80%的AD患有高血壓［3］。此例患者入院時否認(rèn)高血壓病史，住院期間血壓最高達(dá)150/110 mm Hg，可能與患者平素未進(jìn)行血壓監(jiān)測有關(guān)。由于受累部位不同，AD的臨床表現(xiàn)多變，96%患者可出現(xiàn)劇烈胸痛［4］，而此患者以暈厥、低血壓就診。CT是最常用的診斷技術(shù)，螺旋CT檢查的準(zhǔn)確性高于普通CT，敏感性＞90.1%，特異性＞96%［4］。本例雖然最初曾考慮到夾層動脈瘤，行螺旋CT檢查，但因CT檢查不支持而忽略本病。而當(dāng)心包穿刺抽出血性積液時，如果仔細(xì)分析病情及時復(fù)查主動脈CT，可減少誤診，因依賴化驗(yàn)等醫(yī)技檢查而誤診為腫瘤。此病例提示我們不應(yīng)過度依賴醫(yī)技檢查，應(yīng)仔細(xì)分析病情，方能減少誤診、漏診的發(fā)生。

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.352-354.

2 楊愛琴，鮑麗霞，馬卓人.急性主動脈夾層誤診原因分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2005，1：32-33.

3 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：第12版.人民衛(wèi)生出版社，2005.1594.

4 賈文宵，汪師貞.主動脈夾層磁共振診斷與超聲診斷的比較.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2002，8：728-734.