孫素芬 龐玉靈 趙文英

近些年來，動物咬傷事件時有發(fā)生，而猴咬傷后創(chuàng)面怎樣處理，由于目前還沒有統(tǒng)一的標準，醫(yī)護人員也常常不知所措。我院與2012年6月成功救治1例猴咬傷患者，報告如下。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因故右前臂被猴咬傷于2012年6月24日下午17點到我院就診，患者主訴50 min前被猴咬傷，傷口血流不止，疼痛難忍。門診查體：T 36.7℃，P 72次/min，R 17次/min，BP 110/70 mm Hg，神清，精神倦怠，痛苦表情，患者右側前臂有兩處猴咬傷創(chuàng)面，全層皮膚裂開，其中右前臂外側傷口大小約0.3 cm×1.2 cm×0.5 cm，在6點處有一約3.5 cm的潛行。右前臂內側傷口大小約2.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，在3～5點處有一約3 cm潛行。實驗室檢查：隨機血糖13.7 mmol/L，血常規(guī)各項指標均在正常范圍。

既往發(fā)病史：患者于5年前查體發(fā)現(xiàn)患有2型糖尿病，一直口服降糖藥物，血糖水平不穩(wěn)定，高于正常范圍。

診斷：結合患者主訴，猴咬傷診斷明確。

2 治療

2.1 局部治療 患者右前臂咬傷創(chuàng)面全層裂開，擬手術縫合傷口，隨向患者交待病情，患者同意縫合?？p合前常規(guī)清洗、消毒創(chuàng)面周圍皮膚及創(chuàng)面，剪除皮緣上的壞死組織，1%利多卡因局部浸潤麻醉，然后分別對右前臂外側傷口、右前臂內側傷口進行縫合，皮下組織層放置德濕銀引流條(將德濕銀剪成條狀)，外敷紗布，膠帶固定。每2～3天換藥1次;按常規(guī)四肢縫合術后14 d拆線;傷口仍未愈合時局部使用0.1%的雷夫努爾紗條濕敷換藥，隔日1次，直至愈合。

2.2 全身治療

2.2.1 常規(guī)給予患者肌內注射免疫血清、狂犬病疫苗，應用破傷風抗毒素;全身應用抗生素1～2周。

2.2.2 控制血糖：患者血糖較高，高血糖的“毒性作用”及“局部培養(yǎng)基”環(huán)境為細菌的進一步繁殖提供了條件，而高血糖直接影響傷口愈合，如果血糖不能降至11.1 mmol/L，傷口難以愈合［1］。因此應控制患者血糖接近于正常水平。

3 護理

3.1 護理問題

3.1.1 患者傷口疼痛，情緒低落;缺乏糖尿病、動物咬傷及傷口愈合的相關知識，認為自己有糖尿病，又被猴咬傷，傷口難以愈合。

3.1.2 患者依從性差：每日吸煙兩包，經常飲酒，工作生活不規(guī)律，不遵從糖尿病飲食，認為生病時只有加強營養(yǎng)，傷口才能愈合快，不考慮營養(yǎng)搭配。

3.1.3 患者被咬傷后皮膚完整性破壞，加之患有糖尿病，血糖控制不好可使感染加重。

3.2 護理目標

3.2.1 患者能夠表達自己的緊張、焦慮情緒，愿意向醫(yī)護人員傾訴，能夠正確面對目前狀況，并積極配合治療。

3.2.2 宣傳糖尿病、動物咬傷以及皮膚護理的知識，進行健康指導，遵從糖尿病飲食。維持血糖在相對穩(wěn)定的范圍內。

3.2.3 清除傷口內壞死組織，一期縫合傷口，聯(lián)合使用含銀敷料德濕銀，促進創(chuàng)面愈合。

3.3 護理計劃、護理措施

3.3.1 心理支持與健康指導：心理活動與軀體疾病呈復雜的相互關系，心理因素誘發(fā)加重糖尿病，而糖尿病又加重心理障礙［4］。鼓勵患者講出自己的焦慮和擔心，耐心傾聽，滿足患者的合理要求。教育患者堅持正規(guī)的糖尿病治療，按醫(yī)囑服用降糖藥，定期監(jiān)測血糖，維持血糖在相對恒定的范圍之內。給患者講解糖尿病飲食的重要性，改變膳食結構，增加營養(yǎng)。

3.3.2 給患者講解有關糖尿病及動物咬傷的相關知識、向患者講述影響傷口愈合的因素，包括血糖升高、吸煙喝酒、焦慮等。

3.3.3 換藥時動作輕柔，盡量減少局部刺激;及時把創(chuàng)面好轉的信息反饋給患者，監(jiān)測傷口變化，根據(jù)傷口評估情況選擇合適的處理方法，促進傷口愈合。

3.4 傷口局部處理情況 2012年6月24日：兩處傷口分別給予清創(chuàng)縫合，放置德濕銀引流條，外敷紗布。

2012年7月8日：右前臂外側傷口完全愈合。右前臂內側傷口大?。?.1 cm×0.2 cm×0.1 cm，創(chuàng)面為紅色肉芽組織，滲出液少量，給予0.1%的雷夫努爾紗條濕敷換藥，隔日1次。

2012年7月18日：右前臂內側傷口完全愈合。

4 效果評價

4.1 患者情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，認識到糖尿病患者飲食治療的重要性，基本掌握了糖尿病自我管理方法，膳食均衡，營養(yǎng)搭配合理。

4.2 血糖維持在正常水平?？崭寡?.7 mmol/L，餐后血糖7.7 mmol/L。

4.3 經過清創(chuàng)縫合聯(lián)合使用含銀敷料德濕銀，右前臂外側傷口、右前臂內側傷口分別于治療14 d、24 d完全愈合。

5 討論

5.1 近年來的“寵物熱”使動物咬傷的發(fā)病率逐年上升，狂犬病的主要傳染源是狗，其次是貓，另外，還有許多野生動物都可傳播狂犬病。有時動物并沒有發(fā)病，但因其帶有狂犬病病毒，這些貌似“健康”的動物咬了人也可使人患狂犬病，其高病死率，使患上這種疾病的人絕大多數(shù)不治。因此，早期處理是否得當非常重要。

5.2 猴咬傷后是否會得狂犬病，是否需要注射狂犬疫苗，目前還沒有統(tǒng)一的標準，一些學者認為猴子屬靈長類動物，不屬于貓科或犬科，該物種不會攜帶狂犬病毒，故認為被猴咬傷后只需對傷口作一般消毒殺菌處理即可，不需要注射狂犬疫苗。但也有許多學者認為只要是動物咬傷，就要常規(guī)注射狂犬疫苗，并且被咬傷者本人也非常緊張，多數(shù)患者都強烈要求注射狂犬疫苗，由于目前還沒有猴咬傷、人咬傷診治規(guī)范和指南，所以為了患者的安全，本例患者也常規(guī)使用狂犬疫苗進行注射。

5.3 動物咬傷創(chuàng)面與一般外科創(chuàng)傷創(chuàng)面的處理有所區(qū)別，能否一期縫合學者們的意見并不統(tǒng)一，尚存爭議。本例患者采用一期縫合聯(lián)合銀敷料德濕銀進行局部治療，銀離子敷料在接觸滲液后會緩慢、持續(xù)釋放銀離子，達到破壞細菌細胞核與細胞膜的殺菌效果。殺菌范圍包括革蘭氏陽性、陰性菌、MRSA及VER［2］。Ziegler等［3］研究表明，德濕銀能有效的殺滅致病菌株。Rueda等［4］研究也證實：在使用 Atrauman Ag治療4周后傷口的分泌物明顯減少，87%的病例臨床感染征象消失，肉芽組織生長的病例占84.8%，11.7%的病例傷口治愈。猴咬傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)縫合后傷口內放置德濕銀引流條，對傷口內毒素和滲出液能夠發(fā)揮充分的引流作用，并可殺滅殘留于創(chuàng)面內的多種細菌，從而預防和控制了傷口局部感染。

本例患者治療結果顯示，對猴咬傷全層裂開創(chuàng)面進行一期縫合，聯(lián)合使用含銀敷料，可縮短創(chuàng)面愈合時間，減少瘢痕形成。

1 邵文莉，張立群.1例糖尿病足大面積潰瘍患者的護理.中華護理雜志，2003，38：563-564.

2 Hoa LT，Tram TNQ，Hien VHM，et al.The efficacy and safety of epidermal growth factor in treatment of diabetic foot ulcers：the preliminary results.Int Wound J，2009，6：159-166.

3 Ziegler K，Gorl R，Effing J，et al.Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in nonhealing wounds.Skin Pharmacol Physiol，2006，19：140-146.

4 Rueda LJ，Martinez CF，Verdu SJ，et al.Dressings impregnated in antibacterial agent：multicenter study on acute and chronic wounds，with Atrauman Ag.Rev Enferm，2010，33：6-15.