崔晶晶 李明玉

隨著人口老齡化、高脂血癥、肥胖、高血壓病、糖尿病等發(fā)病率的日益增加，冠心病發(fā)病愈發(fā)常見，嚴重危害人民健康。不穩(wěn)定型心絞痛屬于非ST段抬高性冠脈綜合征，由于冠脈內(nèi)粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，使病情發(fā)展較危重，及早重視，正確應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物治療是防止惡性心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵［1］。抗血小板聚集和抗凝可以抑制血栓加重或新的血栓形成，阻止疾病進展，減少危險事件發(fā)生［2，3］，所以不穩(wěn)定型心絞痛的治療以抗凝和抗血小板聚集為主。我科2011年收治1例不穩(wěn)定型心絞痛患者，治療期間，出現(xiàn)間斷血尿，報告如下。

1 臨床資料

患者，女，79歲。主因間斷心前區(qū)不適三十余年，加重3 d于2011年11月22日以“不穩(wěn)定型心絞痛”收住院?；颊呒韧谛牟　⒀x異常、重度骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、十二指腸潰瘍、糖耐量異常、嚴重過敏體質(zhì)。入院后經(jīng)查體及血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化、凝血、心電圖等檢查，完善了胸部影像學、Holter、ABPM、UCG等特殊檢查，均沒有發(fā)現(xiàn)新的問題。入院后給予患者休息，吸氧，波立維抗血小板聚集，他丁類藥物穩(wěn)定斑塊，硝酸酯類藥物預(yù)防發(fā)作，使用ACEI穩(wěn)定血壓，克林澳改善循環(huán)，控制血脂、血糖等危險因素，并監(jiān)測心電圖，心肌酶及肌鈣蛋白的變化警惕發(fā)生急性心肌梗死，從多方面嚴密觀察病情。29/11日為加強抗凝：使用低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)(2500Axa/0.2 ml)1支，每12小時1次，皮下注射。2/12日患者做輔助檢查：婦科盆腔彩超提示子宮全切術(shù)后，余無明顯異常。4/12日患者間斷排血尿，不伴有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛等不適。查體：BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 64次/min，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿比重1.015，尿中白細胞(-)，尿亞硝酸鹽(-)，尿蛋白質(zhì)(++)，尿紅細胞18～25個/高倍鏡。尿相位差鏡檢紅細胞：紅細胞數(shù)15～20個/高倍鏡，紅細胞形態(tài)部分變形，見到影形，草莓樣紅細胞，紅細胞變形種類2種，紅細胞變形率10%，其他細胞0～2。9/12日，患者仍間斷排血尿，為肉眼血尿，除有小腹下墜感無其他任何不適。請泌尿外科會診后予膀胱鏡檢查提示膀胱左噴尿管口附近有一小腫物，當即行活檢病理，待病理結(jié)果而定。考慮到抗凝劑對止血不利，當日即停用了低分子肝素、波立維等抗凝藥物，同時加用可樂必妥預(yù)防感染。當時，由于患者肉眼血尿不是很重，且既往有冠心病史，入院時尚存在不穩(wěn)定型心絞痛，所以沒考慮也不適宜應(yīng)用全身止血藥物，始終嚴密觀察病情變化，特別是肉眼血尿及尿常規(guī)檢查結(jié)果。14/12日，患者連續(xù)2 d沒有再出現(xiàn)肉眼血尿，膀胱鏡活檢病理回報提示慢性炎癥，當日復(fù)查尿常規(guī)可見紅白細胞，也支持感染。即予利復(fù)星抗感染，胸腺五肽提高免疫力治療。以后患者病情平穩(wěn)，連續(xù)3 d尿常規(guī)檢查均正常，18/12日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 加強心理護理 患者因心臟病住院，住院后又出現(xiàn)了血尿?；颊叩目謶帧⒔箲]、緊張情緒尤為明顯，護理工作中要充分體現(xiàn)出對患者的關(guān)心、耐心、細心，同時一方面安撫家屬，另一方面爭取家屬的配合，共同體現(xiàn)出對患者的關(guān)愛。協(xié)助患者積極配合各種檢查，盡早找出造成血尿的原因。

2.2 一般護理 臥床休息至肉眼血尿或鏡下血尿消失。鼓勵患者多飲水，每天飲水量應(yīng)不少于2 000 ml。大量飲水可減少尿中鹽類結(jié)晶，沖洗尿路，防止感染和血塊堵塞，每天清潔會陰部。飲食方面以清淡易消化為主，忌食辛辣刺激性食物。避免受涼及上呼吸道感染。

2.3 病情觀察 每日測量脈搏、血壓等生命體征。觀察排尿中血色的變化，觀察血尿來源的部位，分清初始血尿、全程血尿還是終末血尿，以協(xié)助診斷。觀察血尿的量和顏色，正確判斷出血量。觀察血尿發(fā)生與臨床癥狀的關(guān)系，判斷發(fā)病原因［4］。

3 討論

連續(xù)9 d，患者間斷出現(xiàn)肉眼血尿，鏡下血尿時間也較長，多方面分析如下。

3.1 首先考慮 經(jīng)陰道B超后出現(xiàn)血尿，不除外逆行性泌尿系感染，但患者無尿路刺激癥狀，尿WBC陰性，亞硝酸鹽陰性，不支持泌尿系感染。在結(jié)合患者尿相位差鏡檢紅細胞考慮外科性血尿可能性大。

3.2 結(jié)石 患者既往無腎結(jié)石病史，無尿痛癥狀，泌尿系B超未見結(jié)石，考慮結(jié)石可能性小。

3.3 腫瘤 患者入院查腫瘤標志物陰性，泌尿系B超未見異常，泌尿外科會診后予膀胱鏡檢查提示膀胱左噴尿管口附近有一小腫物，當即行活檢病理，待病理結(jié)果而定。

3.4 結(jié)核 患者無低熱、盜汗、乏力、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀。由此可見，泌尿系結(jié)核的可能性也不大。

3.5 與抗凝和抗血小板聚集藥物相關(guān) 氯吡格雷(波立維)是一種血小板聚集抑制劑，說明書上關(guān)于不良反應(yīng)的描述：主要有出血、胃腸道反應(yīng)、皮疹和其他皮膚病、中樞和周圍系統(tǒng)疾病以及肝臟和膽道疾病等;低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)是一種阻止血液凝固的抗凝藥物，說明書寫到：由于60歲以上老人(特別是女性)對肝素較敏感，故使用本品期間可能易出血，須注意。由此推測：患者的間斷血尿很可能與聯(lián)合應(yīng)用了抗凝劑和抗血小板聚集藥物有關(guān)，在排除其他引起出血的可能下，停用了兩種藥物后患者的出血情況逐漸得到緩解。

對于患有不穩(wěn)定型心絞痛患者，特別是老年女性，抗凝藥低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)和抗血小板聚集藥物氯吡格雷(波立維)的聯(lián)合應(yīng)用有造成血尿或加重出血的可能，臨床上應(yīng)慎用。護理工作中，在用藥期間要密切觀察有無鼻黏膜出血、皮下出血、血尿等出血傾向。

1 馬俊紅.低分子肝素在不穩(wěn)定型心絞痛患者治療中的臨床分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8：147.

2 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.283.

3 胡大一，馬長生主編.心臟病學實踐2006新進展與臨床案例.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.366-368.

4 侯麗春.血尿癥狀的臨床護理分析.中外健康文摘，2010，7：217-218.