劉志標，劉收厚，湯晨，馬永馳

（淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇淮安223300）

難治性鼻出血的鼻內(nèi)窺鏡治療

劉志標，劉收厚，湯晨，馬永馳

（淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇淮安223300）

目的研究鼻內(nèi)窺鏡治療難治性鼻出血的療效。方法回顧性分析2010年6月至2012年6月34例難治性鼻出血患者內(nèi)窺鏡下診治過程。結(jié)果30例有明確出血點，其中嗅裂20例(67%)、下鼻道后穹隆5例(17%)、中鼻道后下部4例(13%)、后鼻孔上方1例（3%），經(jīng)手術(shù)治療后治愈。4例患者未發(fā)現(xiàn)明確出血點，其中2例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下凡士林紗條填塞后未再出血，2例因術(shù)后再次出血經(jīng)第二次手術(shù)治愈。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療鼻出血的有效方法，治療的關(guān)鍵是尋找到出血點。

鼻出血；內(nèi)窺鏡檢查；電凝治療

難治性鼻出血占耳鼻喉科住院患者的比例并不高，但臨床治療頗為棘手，常規(guī)的鼻腔填塞效果不佳，鼻出血反復發(fā)生，給患者帶來極大的痛苦。我科于2010年6月至2012年6月采用在鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血患者34例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料病例入選標準參考文獻[1]：常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，并經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞（前鼻孔或后鼻孔）未控制的鼻出血稱之為難治性鼻出血。34例患者中，男21例，女13例；年齡34～81歲，平均62歲，40歲以上患者占92%。所有患者鼻出血均為單側(cè)，術(shù)前行鼻腔、鼻竇CT檢查排除腫瘤可能，并行血液學檢查排除血液病。

1.2 治療方法主要采用局部麻醉，對部分無法配合手術(shù)患者采用全麻手術(shù)。患者取半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸凈血液和分泌物，填入l%丁卡因棉片，使用內(nèi)窺鏡依次檢查總鼻道、后鼻孔、鼻咽部，再填入含有腎上腺素的丁卡因棉片(1%丁卡因10 ml加1:1 000的腎上腺素)表面麻醉鼻腔黏膜2～3次、骨折中鼻甲及下鼻甲，仔細檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道有無活動性出血點。發(fā)現(xiàn)出血點后開始電凝，具體操作如下：給吸引器套上一次性輸液管，僅露出2～3 mm的頭端，啟動吸引器，吸除涌出的血液，精確定位出血點后開始電凝，電凝時將單極電凝接觸吸引器尾端(電凝功率一般為38～42 W)，以吸引器的頭端電凝出血點。部分患者有明顯的鼻中隔偏曲，同時行鼻中隔矯正術(shù)。對于找到明確出血點的患者鼻腔給予小塊明膠海綿填壓，同期行鼻中隔矯正術(shù)，部分未找到明確出血點的患者予凡士林油紗條填塞，術(shù)后用全身使用抗生素3 d預防感染。

2 結(jié)果

結(jié)果判定標準參考文獻[1]，即以治療后1～3個月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標準。30例患者有明確出血點，出血部位分布：嗅裂部20例(67%)、下鼻道后穹隆5例(17%)、中鼻道后下部4例(13%)、后鼻孔上方1例（3%）。其中10例因同期行鼻中隔矯正術(shù)予凡士林紗條填塞，其余20例予膠海綿填塞。4例未找到明確出血點的患者均予鼻內(nèi)鏡下凡士林紗條填塞。電話隨訪3個月，30例有明確出血點患者均未再次出血，4例未找到出血點患者中，2例未再出血，2例術(shù)后一周內(nèi)再次出血，行第二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點，經(jīng)電凝止血后治愈。

3 討論

目前臨床常見的鼻出血治療方法包括：鼻腔填塞、微波治療、液氮冷凍、鼻內(nèi)鏡下電凝止血、激光止血、頸外動脈結(jié)扎、介入治療等，其中內(nèi)窺鏡下電凝止血因其療效確切、痛苦小、花費少獲得了臨床醫(yī)生的肯定。

內(nèi)鏡下鼻出血治療的首要問題就是尋找到出血點[2]，鼻咽靜脈叢或中隔后端出血，曾經(jīng)被認為是難治性鼻出血的好發(fā)部位，但隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，國內(nèi)有學者提出了不同的觀點。本研究發(fā)現(xiàn)嗅裂、下鼻道穹隆、中鼻道后端等為難治性鼻出血的好發(fā)部位，很少來自于鼻咽靜脈叢，與樓正才等[3]的報道相似。嗅裂區(qū)出血是難治性鼻出血的典型代表，它位置隱蔽，常規(guī)鼻腔填塞無法壓迫到出血部位，屬于頸內(nèi)動脈的眼動脈分支，介入治療存在困難；而篩前、篩后動脈結(jié)扎風險大，因此內(nèi)鏡下鼻出血止血不失為一種安全、療效肯定的治療方法。

目前在相關(guān)文獻中，采用雙極電凝較多，雙極電凝能很好的控制燒灼的范圍和深度。但難治性鼻出血的部位通常較深、部位隱秘，雙極頭伸入后通常無法張開，影響治療效果的發(fā)揮。雙極電凝在處理較為洶涌的出血時，往往無法精確的定位出血部位，只能采取由周圍向中央燒灼的方法，創(chuàng)傷較大。而采用我科方法，持續(xù)負壓吸引，能很方便的尋找到出血點，準確的燒灼止血。燒灼出血點時單極電凝并非直接接觸出血部位，需通過吸引器發(fā)揮作用，由于吸引器頭端呈環(huán)狀，和出血點的接觸面積小，單極和吸引器尾端的接觸面積也較小，再加上吸引器的長度，電阻較大，同時注意控制電凝的功率和時間，實際對鼻腔及周圍組織的損傷并不大，所有治療患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

難治性鼻出血術(shù)前均有鼻腔填塞，在抽出填塞物后總鼻道擁有較寬的空間，方便檢查總鼻道、后鼻孔、鼻咽部。采用不含腎上腺素的棉片，避免因腎上腺素收縮出血血管，給尋找出血點帶來困難。如果這些部位未發(fā)現(xiàn)出血點，再使用腎上腺素收縮鼻腔黏膜，方便對嗅裂、中鼻道等隱蔽部位的檢查。與常規(guī)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)不同，術(shù)中患者血壓不要降得太低，因為許多出血點只有在較高的血壓時才會暴露出來。由于存在血壓過高引起的嚴重心腦血管并發(fā)癥的可能，術(shù)中必須監(jiān)測血壓，必要時可以給予硝酸甘油維持血壓于高值。內(nèi)窺鏡下典型的出血點呈火山口樣，但有時出血點的判斷非常困難，可以以吸引器刺激鼻腔黏膜，誘發(fā)出血。在尋找出血點的過程中動作要輕柔，避免因器械碰觸黏膜導致黏膜滲血，造成后續(xù)的檢查無法準確判斷原發(fā)出血點[4]。由于難治性鼻出血的部位較隱蔽，常需將中鼻甲及下鼻甲骨折移位，方便對中鼻道、下鼻道、嗅裂等易出血區(qū)域的檢查。骨折時常導致黏膜損傷出血，鼻甲骨折部位引起的出血多為黏膜撕裂滲血，經(jīng)腎上腺素棉片壓迫后迅速止血或出血減少，術(shù)中要注意區(qū)分[1]。鼻甲骨折移位經(jīng)電凝后需盡量復位，以免影響鼻腔鼻竇的生理[5]。對一時無法判斷是出血點還是黏膜損傷時，對高度懷疑的出血點可以電凝，但注意控制燒灼的范圍。部分患者有著明顯的鼻中隔偏曲，這妨礙對隱蔽出血部位的檢查。行鼻中隔矯正術(shù)可以方便手術(shù)的進行，改善術(shù)后的鼻腔通氣，減低因中隔偏曲引起的出血可能，也方便再次出血后的鼻腔填塞和治療。

采用本研究方法行鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血，操作簡單，方便對嗅裂等狹窄部位的處理，吸引器能在及時吸除血液的同時，精確定位出血點，電凝止血。但電凝時需要由助手通過單級電凝頭接觸吸引管尾端，無法保證每次接觸時的面積和力度相同，導致電凝效果不恒定，同時還存在吸引器管易堵塞等問題。目前國內(nèi)有學者制作了帶吸引器的單極電凝，具有較穩(wěn)定的功率輸出，但存在消毒困難、制作費力等問題[6]。對難治性鼻出血的內(nèi)鏡下治療，不應該拘泥于單一形式，對于非常接近篩頂、篩板、紙樣板的電凝存在一定困難和風險，需結(jié)合局部填塞的方法。個別患者存在多個出血點，術(shù)中需仔細尋找，以免遺漏出血點。由于鼻出血治療的復雜性，臨床醫(yī)師之間需加強經(jīng)驗交流，改進手術(shù)器械和方法，造?；颊?。

[1]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.

[2]唐衛(wèi)紅.鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血105例臨床體會[J].海南醫(yī)學, 2009,20(9):236-237.

[3]樓正才,羅利民,陳家海,等.隱蔽部位動脈性鼻出血點的識別及處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(9):701-702.

[4]謝宏武,包小慶,陳玉贊,等.隱蔽部位鼻出血的再認識與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305-306.

[5]吳小東,米麗云,付靜靜,等.鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血57例[J].海南醫(yī)學,2010,21(2):94-95.

[6]薛志勇,李萍,郎開放.自制電凝吸引頭治療鼻出血102例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(11):514-515.

R765.23

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1003—6350（2013）05—0723—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0310

2012-10-09)

劉志標。E-mail：liuzhibiao321@sina.com