楊國(guó)春 指導(dǎo) 張素清 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安 710001）

張素清主任醫(yī)師，陜西省名老中醫(yī)專家，她靈活應(yīng)用三焦辨證理論及“三消癥”辨治理論治療消渴病，分三焦精當(dāng)選藥，療效顯著。筆者有幸從師，現(xiàn)整理和總結(jié)張素清主任醫(yī)師三焦分治消渴病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 三焦辨證理論和三消同源而異流

張素清主任醫(yī)師指出：三焦辨證理論和三消均起源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家的實(shí)踐、豐富、擴(kuò)展、整理、總結(jié)，一個(gè)作為辨證論治思想，一個(gè)作為病名及治療綱領(lǐng)沿用至今，對(duì)中醫(yī)理論體系的發(fā)展和臨床應(yīng)用都有著極其重要的指導(dǎo)作用。

三焦辨證是吳鞠通溫病學(xué)說的核心。他依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)三焦部位的論述，并總結(jié)前人和自己對(duì)溫病實(shí)踐的體會(huì)，用三焦闡述溫邪引起各種病證的發(fā)展變化規(guī)律，并用以說明病邪所犯臟腑的病理變化及其證候特點(diǎn)，對(duì)后世辨治溫?zé)犷惣膊∮兄匾笇?dǎo)意義。三消作為病名，后世醫(yī)家稱為消渴病，是古代醫(yī)家結(jié)合臨床表現(xiàn)而界定的，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病主要癥狀相當(dāng)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和張仲景時(shí)代，其根據(jù)對(duì)疾病的證候、病因、病機(jī)等的研究和認(rèn)識(shí)，提出“消癉”、“消渴”等不同的稱謂；至宋《太平圣惠方》，首先明確提出了三消的概念，并根據(jù)消渴的臟腑定位，分指消渴、消中、消腎；金元以后，多稱上消、中消、下消，之后隨著中醫(yī)學(xué)體系的進(jìn)一步豐富和發(fā)展，三消分型辨治的原則逐步成熟和完善，至今仍占有主導(dǎo)地位。

2 三焦辨證理論和三消理論基礎(chǔ)相同

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》有關(guān)三焦部位的區(qū)分是三焦辨證形成的理論基礎(chǔ)。在《內(nèi)經(jīng)》中，三焦概念有兩種不同的含義：其一，三焦被作為六腑之一，又稱氣化三焦。三焦參與氣的生成及升降出入[1]，同時(shí)參與人體津液的生成及運(yùn)行。如《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》也提出：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！闭f明三焦是人體水液和陽(yáng)氣運(yùn)行的通道。其二，是人體上焦、中焦、下焦三個(gè)部位的總稱，又稱部位三焦。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，“中焦亦并胃中，出上焦之后”，“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！边@些論述將胸腹腔分為上、中、下三部，即胃上口至胸膈為上焦，胃中脘位處中焦，回腸、膀胱居于下焦?！秲?nèi)經(jīng)》還論及了三焦各部位的功能，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”《難經(jīng)·三十一難》進(jìn)一步指出上、中、下焦在氣化過程中的不同作用，即上焦“主內(nèi)而不主出”，中焦“主腐熟水谷”，下焦“主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳導(dǎo)也”。這些都成為后世三焦辨證的產(chǎn)生奠定了理論基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》依據(jù)其不同的病因病機(jī)及臨床癥狀分別有“消渴”、“消癉”、“膈消”、“肺消”、“胃消”、“消中”等病名。根據(jù)證之主次，而將其分為上、中、下三消，如《素問·氣厥論》“肺消者，飲一溲二”，此即上消；《靈樞經(jīng)·師傳》“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，此即中消；《靈樞經(jīng)·邪氣臟腑病形》“肝脈……腎脈……微小為消癉”，此即下消。據(jù)五臟受累程度，其表現(xiàn)有所不同，如《靈樞經(jīng)·本臟》篇有“心脆則善病消癉熱中，肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”的記載?！秲?nèi)經(jīng)》言消，有指癥狀，亦有指病機(jī)而言[2]。指癥狀者，如《素問·玉機(jī)真藏論》：“大骨枯槁，大肉陷下，肩髓內(nèi)消，動(dòng)作益衰”；《素問·風(fēng)論》：“其熱也則消肌肉?！毕窍麚p、消瘦之義。指病機(jī)者，如《素問·陰陽(yáng)別論》：“二陽(yáng)結(jié)謂之消。”王冰認(rèn)為二陽(yáng)指足陽(yáng)明胃及手陽(yáng)明大腸，并注曰：“謂胃及大腸俱熱結(jié)也，腸胃臟熱，則喜消水谷?！薄端貑枴っ}要精微論》：“風(fēng)成為寒熱，癉成為消中”，即臟腑內(nèi)熱，消爍精氣之義。張主任認(rèn)為消之言癥狀與言病機(jī)二者并不矛盾，消瘦、消谷等癥狀亦是由內(nèi)熱消灼、精氣虛少而導(dǎo)致。

3 臨床實(shí)踐宜相互聯(lián)系和借鑒

張主任認(rèn)為三焦的生理功能、病理變化是三焦辨證理論形成的實(shí)踐基礎(chǔ)，后世醫(yī)家將消渴分為上、中、下三消來論治，即病在肺為上消，病在脾為中消，病在腎為下消，成為后世治療消渴病的綱領(lǐng)。二者相互聯(lián)系和借鑒用于指導(dǎo)臨床思辨用藥具有重要意義。吳鞠通提出了上、中、下三焦不同部位病變的組方用藥原則和注意事項(xiàng)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。我們知道，三焦部位有上、中、下之分，所屬臟腑功能亦不相同，故其用藥也各有所宜，張主任應(yīng)用其理論治療消渴病三消者各有側(cè)重，用藥?kù)`活，取舍有度。

肺主氣，為水之上源，敷布津液。肺位于上焦，肺受燥熱所傷，則肺不布津，見口渴多飲等上消證。治療上消時(shí)，聯(lián)系吳氏“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，多選用甘淡辛涼之藥，先清其熱，再以甘淡之品補(bǔ)肺、益陰、潤(rùn)燥，藥選石膏、知母、黃芩、沙參、麥冬、蘆根、玄參、生地、花粉、葛根、藕汁等；臨床治療選方多以消渴方、玉泉丸或二冬湯為主方加減化裁，如兼有氣虛者加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥等健中焦脾氣。

脾胃居于中焦，脾氣主升，胃氣主降，二者升降相因，互相協(xié)調(diào)，如衡器之平。張主任聯(lián)系吳氏“治中焦如衡，非平不安”的理論思想治療中消癥，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，使升者自升，降者自降，升降達(dá)于平衡。張主任指出：胃熱津傷為消渴之本源，飲食不節(jié)，過食肥甘辛熱厚味之品，使脾胃燥熱，消食善饑，多吃多飲，脾運(yùn)不及，身體肥胖、津液氣化輸布失常是其基本特點(diǎn)。治療時(shí)首先強(qiáng)調(diào)飲食節(jié)制、控制體重，在此基礎(chǔ)上用藥治療，主張先清脾胃實(shí)熱，再健脾化濕，使脾困得解，中氣得以斡旋，以達(dá)到升降平衡的目的[3]。如胃腸有積滯，可用承氣湯類下之，通腸道腐物保存津液；胃有濕熱者，可用燥濕清熱之藥黃連、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、滑石粉、薏苡仁；有積食者可用山楂、陳皮、半夏、建曲、厚樸、枳實(shí)、大黃等藥消導(dǎo)積滯；氣陰虧虛者加黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草等益氣健脾；加麥冬、門冬、葛根、花粉養(yǎng)陰生津。方用玉女煎、清胃湯、增液湯白虎加人參湯、二陳湯等加減治療。

肝腎位于下焦，肝主藏血，腎主藏精，且二者同源，相互化生。下消即下焦肝腎功能損傷，中、上焦之燥熱下移下焦，燥火損傷肝腎陰液；或是肺有病，金不能生腎水，腎水不能生肝木，引起下消；或心火亢盛不能下溫腎水，腎水氣化失常不能上濡心陰致心腎不交；或是勞累過度損傷腎陰；或肝氣不舒，氣血瘀滯，情志過激、肝郁化熱引起。張主任治療下消亦可謂“治下焦如權(quán)，非重不沉”。多以六味地黃丸、金匱腎氣丸為代表方加減，常用藥物如：生熟地、懷山藥、山萸肉、枸杞子、五味子固腎益精；懷山藥、茯苓、滋補(bǔ)脾陰，健脾滲濕；附子、肉桂溫腎助陽(yáng)；葛根、花粉、枸杞子、女貞子、桑椹、阿膠、龜板、鱉甲、生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津。

當(dāng)然，在消渴病臨床治療上，三消表現(xiàn)并非局限于某一部位，或可表現(xiàn)為二消或三消同見，而二消或三消同見時(shí)，又須辨清其輕重主次，靈活運(yùn)用上述之法，才能收到良好效果。

張主任還指出：消渴多伴有血瘀癥，在運(yùn)用三焦分治消渴病基礎(chǔ)上酌情加入行氣、活血、祛瘀之丹參、川芎、紅花、澤蘭、郁金、當(dāng)歸、丹皮、赤芍等以助藥力。

總之，張素清主任結(jié)合吳氏所創(chuàng)的三焦辨證理論及三消辨治消渴病，聯(lián)系二者在臨床中應(yīng)用，對(duì)于提高臨床辨證思治水平和延緩疾病向深層轉(zhuǎn)變具有非常重要的意義，溫病三焦辨證是其它辨證綱領(lǐng)所無法替代的，故需要我們很好地加以研究、揣摩。

[1]馬戰(zhàn)平，屈小元，武彩霞.劉華為教授應(yīng)用氣化升降理論治療疑難雜癥的學(xué)術(shù)思想研究[J].陜西中醫(yī)，2011，32（12）：1647-1648.

[2]嚴(yán) 娟.試析《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)[J].四川中醫(yī)，1998，16（11）：5.

[3]黃山峰.健脾法在消渴前期證治療中的意義[J].江蘇中醫(yī)，1998，19（6）：16.