丁欣強 雷德軍 西安市兒童醫(yī)院皮膚科 （西安 710003）

白癜風是臨床易診斷治療困難的一種皮膚色素脫失性疾病，尤其對于兒童患者來說，診斷及治療意愿尤其迫切。白癜風的治療目前包括光化學療法、激光治療、窄譜UVB、皮質激素、免疫制劑治療、自體表皮移植和中醫(yī)藥治療等，對于兒童白癜風患者以上治療方法存在治療副作用大，患者依從性差等臨床不適用性。2011年9月～2012年12月筆者針對局限性兒童白癜風患者采用0.03%他克莫司軟膏、中藥酊劑聯(lián)合治療臨床療效明顯，不良反應少，現(xiàn)將治療結果報道如下。

臨床資料 186病例均選自我院皮膚科門診兒童白癜風患者。其中男99例，女87例，男：女為1.14∶1；年齡2～14歲，平均（5.87±3.35）歲；病程2個月～3年，平均（9.1±2.3）月；進展期79例（42.0%），穩(wěn)定期107例（58.0%）；患者均為局限型，顏面部44例，軀干四肢83例，肢端42例，粘膜17例，皮疹單發(fā)者63例，皮疹數(shù)＞1個54例，皮疹數(shù)≥3個69例；其中38例有明確家族發(fā)病史，89例無家族史，59例家族發(fā)病史不詳；伴發(fā)暈痣者9例，斑禿或脫發(fā)27例，甲狀腺功能異常者8例。入選所有患者近3個月內均未接受過局部或系統(tǒng)的治療白癜風藥物、免疫抑制藥或紫外線照射治療，且排除血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能檢查異常及藥物過敏者。且入選患者均符合全國色素病學組制定的臨床診斷及分型、分期標準[1]。兩組患者在性別、年齡、病程及分型等方面的基線資料，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗相對均衡。

治療方法 將所有患者根據(jù)就診順序，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，其中治療組96例，對照組90例。治療組給予局部外用0.03%他克莫司軟膏每日早晚各1次，自配中藥酊劑（組成：補骨脂30g，白芷、當歸各20g等，75%醫(yī)用酒精250mL浸泡1周外涂患處），1d2次；對照組給予局部外用0.05%鹵米松軟膏（澳能軟膏）每日早晚1次治療。對照組和治療組均給予匹多口莫德分散片、金維他口服。每月隨訪1次，療程為3個月。同一觀察者在治療后l、2、3個月分別對患者進行療效判斷及不良反應記錄。

療效標準[1]痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積≥50%；有效：白斑部分縮小，恢復正常膚色的面積＜50%；無效：白斑無色素再生或范圍擴大（復色面積＜10%皮損面積）。有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學方法 采用方法采用SPSSl6.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，兩樣本總體有效率的比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 臨床療效比較 治療組痊愈22例，顯效34例，有效31例，總有效率90.6%；對照組痊愈12例，顯效27例，有效28例，總有效率74.4%，兩組總有效率對比χ2＝6.37，P＜0.05有顯著性統(tǒng)計學意義。

不良反應 治療組患者外用0.03%他克莫司軟膏第1周內有23例（23.9%）出現(xiàn)輕度紅斑，瘙癢和輕度燒灼感，未特殊處理，經(jīng)過一周后好轉，繼續(xù)接受治療；對照組有32例（35.5%）出現(xiàn)副反應，其中8例毛囊性丘疹，14例輕度紅斑和毛細血管擴張，6例輕微皮膚萎縮，4例出現(xiàn)多毛，均發(fā)生在2～3個月治療期。所有患者均完成實驗未中途退出。

討 論 白癜風（Vitiligo）是一種由皮膚和（或）毛囊的功能性黑素細胞的減少或喪失為特征的獲得性色素脫失性皮膚病。其病因和發(fā)病機制尚不清楚，臨床易診斷難治療。有報道國外白癜風患病率約為0.5%～1%[2]，我國人群白癜風患病率為1%～3%[3]。有報道25%白癜風患者于兒童12歲前發(fā)病，7歲為發(fā)病高峰，該年齡段占發(fā)病總數(shù)的14.37%[4]。兒童白癜風治療要根據(jù)兒童年齡、發(fā)病部位、皮損分型分期及特點選擇不同的治療方法，藥物療效和不良反應是治療時首要考慮的因素。兒童白癜風發(fā)病尤其自身特點：臨床類型以局限性發(fā)病為主。分別有報道1125例白癜風患兒局限性發(fā)病占934例（82.93%）和1315例兒童患者局限性占1016例（77.26例）。伴發(fā)疾病率低。可能伴發(fā)甲狀腺功能異常、斑禿、暈痣、結締組織疾病等較成人發(fā)病率明顯偏低。有一定的誘發(fā)因素和發(fā)病季節(jié)加重等特點。兒童白癜風的治療以局部外用藥物為一線治療方案。傳統(tǒng)上以糖皮質激素軟膏為主。但兒童皮膚發(fā)育特點以及系統(tǒng)生長發(fā)育等因素決定了應根據(jù)兒童年齡、發(fā)病部位、病情程度以及治療周期等選擇不同強度的激素類藥物。皮膚萎縮、局部毛細血管擴張、多毛癥、影響系統(tǒng)生長發(fā)育不良反應一定程度上限制了糖皮質激素藥物的使用。近年來，免疫調節(jié)類藥物如他克莫司、吡美莫司外用制劑應用于白癜風的治療取得了很大進展[5－7]。他克莫司治療白癜風的可能機制[8]有：①免疫學機制。通過抑制鈣調神經(jīng)磷酸酶活性從而阻止一些細胞因子的基因轉錄。達到抑制局部異常免疫反應阻止白癜風進展。②角質細胞形成學說。他克莫司可能通過刺激角質形成細胞釋放干細胞因子（SCF），從而促進黑素細胞的增殖；并且局部外用他克莫司可能直接增強黑素細胞自毛囊向表皮游走過程中基質金屬蛋白酶（MMPs）的活性，有利于黑素細胞或黑素母細胞游走的微環(huán)境，從而促進白癜風白斑區(qū)色素的恢復。③對黑素細胞的直接作用。他克莫司對體外培養(yǎng)的黑素細胞生長有一定的抑制作用，但是能夠促進黑素的生成，并發(fā)現(xiàn)他克莫司促進黑素細胞的黑素生成是通過刺激酪氨酸酶的活性和表達來實現(xiàn)的。還發(fā)現(xiàn)他克莫司能夠促進黑素細胞的游走。祖國醫(yī)學在白癜風的治療中尤其獨到之處?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，組方中補骨脂和白芷能激活毛囊黑素細胞內的酪氨酸酶，使黑素生成量顯著增加，并能提高皮膚對紫外線的敏感性，刺激黑素細胞恢復其功能，當歸具有活血化瘀，擴張血管和改善微循環(huán)的療效，從而達到治療白癜風的目的。

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[7]陳朝潮，孫 瀾.1%吡美莫司乳膏聯(lián)合他卡西醇軟膏治療兒童頭面部白癜風療效觀察[J].臨床皮膚科雜志，2008，37（10）：685.

[8]常建民.他克莫司治療白癜風的現(xiàn)狀和機制[J].臨床皮膚科雜志，2007，36（2）：123-124.