翁國虎

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 ?？?570311)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是顱外結(jié)核經(jīng)血液傳播所致，占所有結(jié)核病的10%～15%[1]，發(fā)病率及死亡率很高[2]。它表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核瘤，二者可以同時(shí)發(fā)生，亦能單獨(dú)出現(xiàn)。結(jié)核瘤是一種腫瘤樣的占位性病變，好發(fā)于幕上，在影像學(xué)上具有囊性、纖維鈣化性特征。由于活體組織炎性滲出物和病原菌少見[2]，病原學(xué)檢查陽性率低，它的確診需要活體組織病理學(xué)的支持。中心干酪樣壞死灶被類上皮組織細(xì)胞和郎罕巨噬細(xì)胞所包繞是結(jié)核瘤的病理特征。因此診斷明確的患者需盡快啟動(dòng)規(guī)范的抗結(jié)核治療，挽救患者的生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月至2010年12月入住我科的7例患者，采集腦脊液，完善顱腦CT及MRI平掃加增強(qiáng)掃描。均經(jīng)以下結(jié)核瘤確診標(biāo)準(zhǔn)確診：(1)病原學(xué)診斷：活體組織及腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；活體組織及腦脊液抗酸染色檢測出結(jié)核分枝桿菌；腦脊液PCR檢測到結(jié)核分枝桿菌DNA。(2)病理診斷：干酪樣壞死灶，病灶內(nèi)可見類上皮細(xì)胞或郎罕巨細(xì)胞。(3)臨床診斷：診斷性抗結(jié)核治療后臨床癥狀緩解，病灶縮小或消失。滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè)條件即可診斷。7例患者中男性4例，女性3例，年齡16～63歲，1例近期有活動(dòng)性肺結(jié)核接觸史，1例因結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎長期服用激素，無合并HIV感染者。所有患者經(jīng)濟(jì)及社會(huì)條件均較差。

1.2 臨床表現(xiàn) 體重下降、乏力、發(fā)熱、頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)。3例出現(xiàn)癇性發(fā)作，3例有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的證據(jù)。3例在治療腦膜炎時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶。所有患者均行腦脊液培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測，腦脊液培養(yǎng)均為陰性，其中1位患者PCR呈陽性。1例患者在CT指導(dǎo)下立體定位活檢，4例患者行開顱切除術(shù)。5例患者的活體組織標(biāo)本使用福爾馬林固定后行石蠟切片，標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，組織病理檢查提示肉芽腫性炎癥伴有中心部位的干酪樣壞死，可見大量類上皮細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤，病灶周圍可見神經(jīng)膠質(zhì)增生和水腫。

1.3 影像學(xué)資料 CT掃描提示病灶中心區(qū)域呈低密度，周邊環(huán)形強(qiáng)化。MRI提示占位性病灶，病灶直徑0.5～4 cm，T1呈低信號，T2呈高信號，在增強(qiáng)掃描上病灶均強(qiáng)化。單一病灶6例，同時(shí)存在大腦和小腦病灶1例。其中，大腦半球病灶5個(gè)，小腦半球病灶1個(gè)，延髓病灶1個(gè)。在大腦半球的病灶中，3個(gè)位于額葉，1個(gè)位于頂葉，1個(gè)位于頂枕交界處。

2 結(jié)果

初期每例患者均給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月和糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月，維持期給予二聯(lián)抗結(jié)核藥物治療18～24個(gè)月。1例因腦積水行腦脊液分流術(shù)，1例因腦積水、腦疝形成放棄治療。治愈6例。平均住院21～53 d。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織估計(jì)，世界上有1/3的人口感染了結(jié)核。如果這種趨勢繼續(xù)保持，將有10億人成為新的感染者，2億人將患結(jié)核病，未來20年中，將有3 600萬人死于該病。中國是世界上結(jié)核疫情非常嚴(yán)重的國家，發(fā)病率排名世界第二，占全球所有結(jié)核病例的15%左右。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，中國每年確診的新增結(jié)核病例為880萬。我們的觀察發(fā)現(xiàn)，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)情況低下(100%)、活動(dòng)性結(jié)核患者接觸史和陽性家族史(28.6%)和結(jié)核病的流行有關(guān)[1，3-4]。有研究表明在發(fā)展中國家結(jié)核病的發(fā)病年齡在25～45歲[5-6]，這和我們觀察的患者的平均年齡接近。一些臨床研究提示50%的患者同時(shí)患有結(jié)核瘤和腦膜炎[7]，在我們的觀察中，3例患者伴有腦膜炎，與研究資料相符。但是也有研究認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤并不常伴有腦膜炎，10%的患者會(huì)伴有腦膜炎[8]。盡管病原學(xué)檢查是結(jié)核瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是抗酸染色法缺乏敏感性[4]，臨床上很多結(jié)核瘤患者都出現(xiàn)培養(yǎng)及抗酸染色陰性結(jié)果[6，9-10]，我們所觀察的病例中只有1例患者的腦脊液通過PCR檢測結(jié)果呈陽性。有研究發(fā)現(xiàn)幕上的病灶含有的細(xì)菌和炎癥反應(yīng)少，這也許是細(xì)菌抗酸染色陽性率低的原因之一。另外，患者免疫功能受抑制的程度可能會(huì)影像細(xì)菌的數(shù)量，這也是影像細(xì)菌抗酸染色陽性率的原因之一。我們的觀察中，結(jié)核瘤主要位于幕上，額葉是最常受累的部位，這和近期的一些報(bào)道相類似[11-12]。MTMRI在鑒別膽囊感染和膽囊腫瘤中的作用已被臨床接受，所以在診斷具有囊性特征的結(jié)核瘤的診斷上它可能會(huì)有幫助[13]。有研究表明在腦結(jié)核瘤的MTMRI和體內(nèi)質(zhì)子磁共振波譜比較中，MTMRI的T1加權(quán)相更有價(jià)值[14]。各種各樣的微生物，包括真菌、寄生蟲和細(xì)菌都能導(dǎo)致膿腫形成?；撔阅X膿腫及壞死性腫瘤影像學(xué)上亦表現(xiàn)為中心部位壞死伴周邊環(huán)形強(qiáng)化，這些疾病與結(jié)核瘤的鑒別需要病理活檢。結(jié)核瘤的患者活體組織病理學(xué)提示干酪樣壞死灶，病灶內(nèi)可見類上皮細(xì)胞或郎罕巨細(xì)胞。而化膿性腦膿腫病理特征性改變?nèi)缦拢?1)中心壞死區(qū)域有大量的急性炎癥細(xì)胞；(2)急性或慢性炎性肉芽組織區(qū)域；(3)腦組織周圍水腫帶[8]。我們觀察的患者活體組織病理切片上無急性炎癥細(xì)胞。多核巨細(xì)胞在結(jié)核和真菌感染中常見，六胺銀（GMS）染色和糖原(PAS)染色能幫助我們確定真菌性結(jié)構(gòu)。在腦囊蟲病中，寄生蟲的主要結(jié)構(gòu)特征(外皮、表皮)能夠被發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)結(jié)節(jié)病以非干酪樣肉芽腫為特征，它以系統(tǒng)性疾病為主要表現(xiàn)，很少僅累及神經(jīng)系統(tǒng)[8]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的預(yù)后取決于疾病的臨床階段和患者的年齡[15]，所以早期的診斷和治療非常重要。如果病原學(xué)或病理診斷陽性，我們會(huì)立刻啟動(dòng)抗結(jié)核的藥物治療。但如果病原學(xué)結(jié)果陰性，而患者又拒絕行組織病理活檢，臨床病史、誘因和胸部X線片檢查仍然是診斷的最重要的資料。當(dāng)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷時(shí)，可以進(jìn)行診斷性治療[1]，而對抗結(jié)核藥物有效也反過來證實(shí)我們的診斷。在起病初的3個(gè)月，我們的患者啟動(dòng)四聯(lián)抗癆藥物，主要是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素1個(gè)月。在隨后的12～18個(gè)月里，我們選擇異煙肼和利福平或異煙肼、利福平、乙胺丁醇作為治療藥物。在強(qiáng)化治療后3個(gè)月里，大部分的臨床癥狀緩解。一個(gè)持續(xù)的系列報(bào)道指出約40%的患者對抗癆藥物敏感[7]。病灶體積的縮小或消失及鈣化灶的出現(xiàn)是恢復(fù)期的影像改變。如果病灶仍持續(xù)存在，則需要外科手術(shù)切除。

[1]Prabhakar S,Thussu A.Central nervous system tuberculosis[J].neurol India,1997,45(3):132-140.

[2]Gusmao Filho FA,Marques HH,Marques-Dias MJ,et al.Central nervous system tuberculosis in children[J].Arq Neuropsiquiatr,2001,59(1):71-76.

[3]Uysal G,Kose G,Guven A,et al.Magnetic resonance imaging in diagnosis of childhood central nervous system tuberculosis[J].Infection,2001,29(3):148-153.

[4]Thwaites G,Chau TTH,Mai NTH,et al.Tuberculous meningitis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68:289-299.

[5]Wang JT,Hung CC,Sheng WH,et al.Prognosis of tuberculosis meningitis in adults in the era of modern antituberculous chemotherapy[J].J Microbiol Immunol Infect,2002,35(4):215-222.

[6]Mazodier K,Bernit E,Faure V,et al.Central nervous tuberculosis in patients non-HIV:seven case reports[J].Rev Med Interne,2003,24(2):78-85.

[7]Wasay M,Moolani MK,Zaheer J,et al.Prognostic indicators in patients with intracranial tuberculoma:a review of 102 cases[J].J Pak MedAssoc,2004,54(2):83-87.

[8]Rosenblum MK,Bilbao JM,Ang LC.Neuromuscular system,infectious disease[M]//Rosai J,editor.Rosai and Ackerman's surgical pathology,2004:2490-2491.

[9]Giese A,Kucinski T,Hagel C,et al.Intracranial tuberculomas mimicking a malignant disease in an immunocompetant patient[J].Acta Neurochir,2003,145:513-517.

[10]Kilani B,Ammari L,Tiouiri H,et al.Neuroradiologic manifestations of central nervous system tuberculosis in 122 adults[J].Rev Med Interne,2004,24:86-96.

[11]Rebai R,Boudawara MZ,Bahioui K,et al.Cavernous sinus tuberculoma[J].Surg Neurol,2001,55(6):372-375.

[12]Al Soub H,Al Aloussi S,Al-Kal AL.Tuberculoma of the cavernous sinus[J].Scand J Infect Dis,2001,33(11):868-870.

[13]Pui MH.Magnetization transfer analysis of brain tumor,infection and infarction[J].J Magn Reson Imaging,2000,12(3):395-399.

[14]Gupta RK,Husain M,Atsal DK,et al.Comparative evaluation of magnetization transfer MR imaging and in vivo MR spectroscopy in brain tuberculomas[J].Magn Reson Imaging,2002,20(5):375-381.

[15]Qureshi HU,Merwat SN,Nawaz SA,et al.Predictors of patient mortality in 190 adult patients with tuberculous meningitis[J].J Pak MedAssoc,2002,52(4):159-163.