郭彩霞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院十一區(qū)，上海 200021）

非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。研究表明意外脫管的發(fā)生率由高至低分別為胃管、氣管插管、靜脈插管、導(dǎo)尿管、引流管[2]。胃管是臨床各科最為常見(jiàn)的導(dǎo)管之一，在患者胃腸減壓以及鼻飼營(yíng)養(yǎng)等的過(guò)程中都起著至關(guān)重要的作用。胃管非計(jì)劃性拔管不僅增加了患者的痛苦和再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，延誤病情，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)留置胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生原因及對(duì)策的研究有著重要意義。

1 胃管非計(jì)劃性拔管的原因

1.1 患者方面

1.1.1 舒適改變 留置胃管是一種侵入性操作，胃管對(duì)咽喉部的刺激很容易出現(xiàn)惡心、咽喉腫痛、痰多等不適，而且禁食水致咽喉部干燥，分泌物容易黏稠難于咳出，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管更易出現(xiàn)上述情況[3]。有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)98%的留置胃管患者感覺(jué)鼻咽部不適、惡心，自拔管發(fā)生率一般為16%[4]。胃管留置患者長(zhǎng)期禁食、胃管刺激胃黏膜、術(shù)中牽拉臟器均可以造成患者胃部不適，如燒灼感、惡心、呃逆等。胃管刺激局部黏膜致出血、潰瘍等并發(fā)癥，也是患者拒絕放置及自行拔管的原因之一[5]。還有部分患者因反復(fù)咳嗽，惡心、嘔吐，將胃管咳出或嘔出[6]。

1.1.2 年齡因素 趙清麗等[7]研究表明非計(jì)劃性拔除胃管的意外事件中，老年人的發(fā)生率為58%。因?yàn)槔夏耆饲榫w不穩(wěn)定、固執(zhí)和適應(yīng)性差等，置管不適無(wú)法忍受時(shí)就可能自行拔管。而且老年患者在睡與醒交替期容易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)異物刺激的敏感性，產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂并發(fā)生不穩(wěn)定行為[8]。

1.1.3 認(rèn)知不清 通常當(dāng)班護(hù)士是在術(shù)前0.5～1.0 h向患者宣教留置胃管的相關(guān)知識(shí)，這時(shí)患者精神緊張、精力多不集中，從而影響了宣教效果，致使患者對(duì)留置胃管的目的及重要性不了解，從而造成自行拔管[8]。還有的患者因拒絕治療而拔出胃管[6]。

1.1.4 意識(shí)狀況 Moons等[9]的研究顯示：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)就越高，GCS指數(shù)在8分以上的患者為UEX的高危人群。劉玥妨等[10]研究的4例胃管滑脫中有2例腦出血昏迷患者煩躁，將胃管拔出。錢淑清[11]指出非計(jì)劃性拔管發(fā)生率夜間高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率降低，呼吸頻率減慢，肺泡通氣不足，血氧飽和度比清醒時(shí)低，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神癥狀。絕大多數(shù)患者是在夜間睡眠狀態(tài)時(shí)，無(wú)意識(shí)地拔除胃管，醒后對(duì)拔管行為不知。

1.2 醫(yī)護(hù)方面

1.2.1 宣教不到位 醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有耐心、細(xì)致地向患者及家屬解釋留置胃管的目的、重要性，沒(méi)能教會(huì)患者保護(hù)胃管及應(yīng)對(duì)胃管留置期間不適的方法[6]。個(gè)別護(hù)理人員在與患者交流過(guò)程中過(guò)多的使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，存在溝通障礙，造成患者對(duì)置管的重要性不清楚而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管[12]。

1.2.2 缺乏適當(dāng)?shù)闹w約束 萬(wàn)建紅等[8]研究的脫管病例中，有2例在術(shù)后麻醉清醒初期返回病房，未給予適當(dāng)?shù)闹w約束，患者煩躁不適將胃管強(qiáng)行拔管。少數(shù)患者由于護(hù)理人員約束四肢時(shí)操作不正確，患者煩躁掙脫約束帶，也是導(dǎo)致拔管的重要原因之一[12]。國(guó)外有研究表明，對(duì)身體的約束還可能增加非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，這是由于約束可能造成患者身心疲憊，產(chǎn)生憤怒情緒，從而行為失去理智，躁動(dòng)不安而拔管[13]。在發(fā)生非計(jì)劃性拔管的調(diào)查人群中，約束者占47%～67%[14]。護(hù)理人員正確使用約束顯得尤為重要。

1.2.3 胃管固定方法不妥，操作不當(dāng) 傳統(tǒng)固定胃管的方法是置入胃管后分別用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處[15]。但由于局部皮膚油脂分泌旺盛，容易使固定胃管的膠布失去粘性，護(hù)士在巡視時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥善固定致使非計(jì)劃性管道脫出[16]。而且傳統(tǒng)方法固定胃管需反復(fù)更換膠布，增加意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理人員的工作量[17]。另外，護(hù)理操作不當(dāng)，如翻身、協(xié)助坐起拍背、活動(dòng)時(shí)，未將導(dǎo)管預(yù)留出足夠的長(zhǎng)度，易使胃管受牽拉脫出[8]。

1.2.4 巡視不到位、人員經(jīng)驗(yàn)不足 工作忙、人員較少的中午及夜間是發(fā)生非計(jì)劃性拔管較多的時(shí)刻，多由于當(dāng)班護(hù)士忙于執(zhí)行本班的治療，或放松了對(duì)睡眠狀態(tài)的患者存在意外拔管危險(xiǎn)的警惕，而未主動(dòng)加強(qiáng)巡視所致[7，12]。也有研究認(rèn)為非計(jì)劃性拔管與護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任感不強(qiáng)有關(guān)，而與護(hù)理的工作量無(wú)關(guān)[18]。

1.2.5 缺乏拔管的評(píng)估意識(shí) 范河谷等[2]研究的病例中非計(jì)劃性拔除胃管的為26例次，其中有6例沒(méi)有重置胃管；劉小春[18]研究的病例中有5例發(fā)生非計(jì)劃性拔除胃管，均未再次置管。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員的拔管評(píng)估意識(shí)有待加強(qiáng)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 做好心理護(hù)理和知識(shí)宣教 留置胃管前應(yīng)告知患者及其家屬置管的目的、方法、必要性，操作中的配合，置管后教會(huì)患者日常的護(hù)理及妥善固定胃管的方法，做好心理護(hù)理，消除患者的恐懼心理，取得患者的配合[7，19]。對(duì)患者置管后的不適感受，表示理解和同情，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者自我應(yīng)對(duì)不適的行為，提高對(duì)留置胃管的耐受力[18]。

2.2 妥善固定胃管 胃管插好后常規(guī)是用膠布固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，護(hù)理過(guò)程中由于胃管比氧氣管更粗更硬，固定的膠布容易松脫，導(dǎo)致胃管有滑脫的危險(xiǎn)。劉小春[18]、孫文霞等[20]采用膠布交叉固定法：取長(zhǎng)8 cm，寬2.5 cm醫(yī)用膠布，在長(zhǎng)3 cm處分別剪開(kāi)1/3，將膠布長(zhǎng)端繞鼻導(dǎo)管一周固定，將膠布短端剪成頭頸形貼在鼻翼上，面頰部取長(zhǎng)8 cm，寬1.25 cm的膠布，對(duì)折繞鼻導(dǎo)管1周，對(duì)粘后分開(kāi)，兩端貼于面頰部。黃銀英[21]通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，3 M公司生產(chǎn)的透明高強(qiáng)度外科膠布切成蝶形固定胃管于鼻翼，再用另一條膠布固定胃管于耳廓前后，能保留胃管合適的弧度，使患者舒適且固定牢固。印錦等[22]在膠布交叉固定法的基礎(chǔ)上加用一根長(zhǎng)約1 m的線繩對(duì)折并繞胃管根部一周，將線繩從對(duì)折處穿出形成一結(jié)，然后將線繩兩斷端分開(kāi)繞胃管一周并打結(jié)固定，再繞過(guò)頭部后方打活結(jié)。這種方法有效的降低了非計(jì)劃性拔除胃管的發(fā)生。另外還有研究發(fā)現(xiàn)，采用膠管加寸帶法[23]、三打結(jié)加三膠布[24]固定法的固定效果較好。

2.3 舒適護(hù)理 在胃管留置期間常規(guī)做好患者的口腔、鼻腔護(hù)理，增進(jìn)患者的舒適感。針對(duì)患者出現(xiàn)干痛、黏膜破潰，每日數(shù)次給予溫開(kāi)水含漱，石蠟油涂口唇，必要時(shí)給予霧化吸入[6]。王金金等[25]在研究中給予觀察組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加氧氣霧化吸入，霧化液采用沐舒坦注射液30 mg加生理鹽水5 ml，氧流量調(diào)至6～8 L/min，2次/d，20 min/次，持續(xù)至拔除胃管，結(jié)果與給予常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，患者的不適發(fā)生率降低了74.3%，患者自行拔管率降低了20.3%。張明珍等[26]用自制的中藥?kù)F化液（金銀花10 g、甘草10 g、薄荷5 g、加500 ml煎成250 ml，濾過(guò)后備用）每4 h噴喉1次，或感覺(jué)喉嚨干疼時(shí)即噴，直至拔管，這種方法防治留置胃管所致咽喉部不適，副作用小，價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便安全?；颊吡糁梦腹芷陂g還可以每日2次用注射器向患者置胃管的鼻腔滴入適量的液狀石蠟[27]，或者每6 h給予2%利多卡因噴霧1次，提高患者的舒適度，降低自行拔管和并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。

2.4 適當(dāng)?shù)闹w約束 對(duì)有拔管傾向、煩躁不安及全麻未清醒前的患者，可給予適當(dāng)?shù)闹w約束[8，19]。必須注意的是約束前一定要向家屬說(shuō)明其原因和目的，取得家屬理解和配合的情況下才可以施行，以避免不必要的誤會(huì)。注意觀察約束肢體的情況，避免約束過(guò)緊造成患者不適或影響肢體血液循環(huán)，約束過(guò)松則達(dá)不到約束效果。

2.5 合理使用鎮(zhèn)靜劑 術(shù)后躁動(dòng)的留置胃管患者，遵醫(yī)囑靜脈給予鎮(zhèn)靜劑（如異丙酚、咪達(dá)唑侖等），可減輕患者不適感，避免躁動(dòng)時(shí)自行拔除胃管[7]。對(duì)因傷口疼痛或置管不適引起的情緒激動(dòng)、煩躁不安者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，消除患者緊張的心理，減輕疼痛和不適，有利于患者積極配合治療[19]。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的不適反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量。

2.6 合理配置人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn) 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病區(qū)護(hù)理工作量情況，及時(shí)調(diào)整人力資源。在交接班、中午和夜間以及護(hù)理人員少工作量大的情況下，可以利用晚間護(hù)理這一時(shí)段，對(duì)留置胃管的目的及注意事項(xiàng)做進(jìn)一步宣教，發(fā)現(xiàn)患者不適或胃管固定不妥及時(shí)處理。醫(yī)院管理部門應(yīng)為臨床提供充足的人力資源，減少因人員不足巡視不到位的情況[7]。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理新職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和在職護(hù)士責(zé)任感的教育，完善交接班制度[18]。鼓勵(lì)護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)更新信息，了解護(hù)理學(xué)科發(fā)展新動(dòng)向，掌握非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧[7]。另外，加強(qiáng)護(hù)士拔管評(píng)估能力和意識(shí)的培養(yǎng)，可以提醒醫(yī)生在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候拔管，從而減輕患者痛苦[29]。

3 小結(jié)

對(duì)于手術(shù)患者，胃管非計(jì)劃性拔管可能因再次盲目置入導(dǎo)致吻合口破裂出血、吻合口瘺等；對(duì)于胃管鼻飼或者胃管中殘留有液體的患者，由于沒(méi)有專業(yè)人員的指導(dǎo)，胃管內(nèi)的液體往往會(huì)誤吸入氣管，導(dǎo)致窒息或者肺部感染，從而加重病情，相應(yīng)的住院費(fèi)用也會(huì)增加。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，非計(jì)劃性拔管患者若處置不當(dāng)還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。充分認(rèn)識(shí)胃管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取積極有效的護(hù)理防范措施，制定科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案是保證患者置管安全、降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的有效手段。在當(dāng)前全面施行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的新形勢(shì)下，這也必將成為評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。

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