盧 平

（廣西壯族自治區(qū)血液中心，廣西 柳州 545005）

血小板是參與人體止血及血液凝固過程中不可缺少的細(xì)胞成分，其在減少外科手術(shù)中出血及術(shù)后滲血中具有不可替代的作用[1]。1960年以來，因血液分離技術(shù)的進(jìn)展和塑料采血袋的使用，特別是血細(xì)胞分離機(jī)的應(yīng)用，血小板輸血技術(shù)飛速發(fā)展，成為現(xiàn)代成分輸血的重要內(nèi)容[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上血小板的使用呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為腫瘤、惡性血液病、骨髓衰竭等疾病及外周造血肝細(xì)胞移植患者治療的一個(gè)重要手段[4]?，F(xiàn)就血小板的制備、保存、輸注、臨床應(yīng)用情況做以下綜述：

1 血小板制備與保存

1.1 血小板制劑 血小板制劑可以通過全血分離技術(shù)制備成份血，也可以利用血細(xì)胞分離機(jī)直接采集單采成份血。手工分離技術(shù)制備血小板也稱濃縮血小板，常用的制備方法一般有兩種，主要為富血小板漿法（PRP）及白膜法（BC）[5]。由新鮮采集全血于4～6 h內(nèi)經(jīng)輕離心制成富含血小板血漿，再把富含血小板血漿重離心，分出上層少血小板血漿至另一袋，原袋留下少量血漿即制成濃縮血小板；或先沉降全部血細(xì)胞，回收上清血漿和白膜，再沉降白膜中紅細(xì)胞和白膜，收獲上清即為濃縮血小板。一般由200 ml全血制備分離的血小板為1個(gè)單位，每單位所含的血小板≥2.0×1010/25～30 ml；由400 ml全血制備分離為2個(gè)單位，所含的血小板的濃度≥4.0×1010/50～60 ml[5]。手工分離制備的多人份混合濃縮血小板制劑，白細(xì)胞、紅細(xì)胞混入量多，輸注后大大增加了非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和同種免疫等不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)[6]，增加患者輸血風(fēng)險(xiǎn)，臨床輸注還要進(jìn)行配血試驗(yàn)，增加工作量，目前臨床逐步由單采血小板制劑所取代。由血細(xì)胞分離機(jī)直接從獻(xiàn)血者體內(nèi)收集的血小板制劑即機(jī)采血小板，每人份所含的血小板濃度為≥2.5×1011/250 ml；機(jī)采血小板是從單一獻(xiàn)血者體內(nèi)采集而來，具有純度高、無白細(xì)胞污染、紅細(xì)胞含量低等特點(diǎn)，能有效地減少因輸注血小板而產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)，使得其迅速在世界范圍內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用[7]。

1.2 血小板的保存 手工分離濃縮血小板和機(jī)采血小板采用室溫（22±2）℃、連續(xù)輕輕震蕩的方法保存，震蕩頻率以50～60次/min為宜，可防止血小板聚集，保持血小板的活性。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定手工分離濃縮血小板保存時(shí)間不超過24 h，機(jī)采血小板保存時(shí)間是5 d[8]。冰凍血小板由新鮮血小板采集后，立即在無菌條件下將二甲亞砜（DMSO）緩慢注入到血小板制劑中（終濃度為5%），迅速置于-80℃以下冰箱保存[9]。其具有良好的止血效果，不良反應(yīng)少、安全、快捷、療效好[10]；冷凍血小板的保存期一般為1年。冷凍復(fù)蘇過程有部分血小板受傷損失，每人份冷凍前治療量血小板計(jì)數(shù)最好≥2.7×1011/L，使用時(shí)置于38℃～42℃恒溫水浴箱中速融并于2 h內(nèi)輸完[11]。

2 血小板輸注適應(yīng)證與方法

2.1 血小板生成數(shù)量障礙[12]手術(shù)患者：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸注血小板制劑；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)立即輸注血小板制劑，使患者血小板計(jì)數(shù)升至50×109/L以上才能實(shí)施手術(shù)；血小板計(jì)數(shù)50～100×109/L，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑；通常實(shí)施頭顱、眼部以及脊柱等部位手術(shù)，患者血小板計(jì)數(shù)須＞100×109/L；實(shí)施上腹部手術(shù)，患者血小板計(jì)數(shù)須＞70×109/L；實(shí)施產(chǎn)科手術(shù)，患者血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞50×109/L。非手術(shù)患者：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，可以不輸注血小板制劑；血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，伴有或不伴有齦血、尿血、便血等嚴(yán)重出血，應(yīng)立即輸注血小板制劑；血小板計(jì)數(shù)10～50×109/L，伴有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑。

2.2 血小板功能障礙 血小板計(jì)數(shù)雖然正常，但有功能障礙時(shí)，也就是說倘若術(shù)中或疾病診治過程中出現(xiàn)不可控滲血，確定是由于血小板功能障礙所致，不管血小板計(jì)數(shù)是多少，均應(yīng)立即輸注血小板制劑。

2.3 輸注劑量與方法 血小板第一次可輸注2單位/10 kg體重，輸注后根據(jù)血小板計(jì)數(shù)增加情況和臨床情況決定往后的輸注計(jì)劃，輸入的血小板存活期一般為5 d，故2～3 d輸注1次較好，直到出血停止。機(jī)采血小板由于濃度高，成人每次輸注一人份，兒童根據(jù)臨床病情適當(dāng)減量。有報(bào)道認(rèn)為：新生兒血小板減少有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，因此預(yù)防性血小板輸注的臨界值為血小板數(shù)＜30×109/L；伴有較大出血危險(xiǎn)因素時(shí)，如患兒體重＜1 000 g，預(yù)防性血小板輸注的臨界值為血小板數(shù)＜50×109/L[12]。血小板有ABO抗原，應(yīng)給ABO相容的患者輸注。無紅細(xì)胞Rh血型系統(tǒng)，故獻(xiàn)血者與患者紅細(xì)胞RhD血型不必相匹配。輸注速度是以患者可耐受為準(zhǔn)。一般輸注速度越快越好。血小板輸注的療效判斷：在患者輸注血小板前及輸注后24 h分別取血樣測(cè)定血小板濃度，再根據(jù)所測(cè)得的輸入體內(nèi)的血小板總數(shù)對(duì)患者進(jìn)行CCI值的計(jì)算，以血小板校正增高指數(shù)（CCI）為判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。CCI=血小板計(jì)數(shù)的絕對(duì)增加數(shù)（×109/L）×體表面積(m2)/輸入的血小板數(shù)（×1011），判斷標(biāo)準(zhǔn)為1 h＜7.5或者24 h＜4.5為輸注無效[13]。當(dāng)然，也要結(jié)合臨床癥狀的改善程度進(jìn)行判斷[14]。如果皮膚表面出血點(diǎn)明顯減少或者術(shù)野創(chuàng)面滲血明顯改觀、出血癥狀轉(zhuǎn)好等也屬于輸注有效。

3 血小板的臨床應(yīng)用及效果

有資料表明[15]，產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)由于廣泛的血管內(nèi)凝血，血小板被大量消耗，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或出現(xiàn)手術(shù)滲血不止時(shí)，應(yīng)輸入血小板，當(dāng)DIC病因去除后，給因血小板減少而出血的患者輸入常規(guī)劑量的濃縮血小板即有良好的止血效果。可見血小板輸血隨著科學(xué)、合理輸血理念的轉(zhuǎn)變逐步受到臨床的廣泛使用，尤其是外科手術(shù)、治療血小板減少性疾病等。血小板預(yù)防性輸注在臨床上被廣泛采用，是由于血小板功能之一是支持血管內(nèi)皮細(xì)胞，保護(hù)其完整性[16]。預(yù)防性血小板輸注可顯著降低血小板底下患者出血的概率和程度，確認(rèn)了預(yù)防性血小板輸注的臨床價(jià)值[17]。閻石等[18]報(bào)道血小板預(yù)防性輸注率達(dá)到54.29%。血小板生成減少所致血小板減少，如白血病、淋巴病、骨髓衰竭再生障礙性貧血等。這是血小板輸注的主要適應(yīng)證。急性血小板減少，如大量輸血、體外循環(huán)：其原因一是，凝血因子稀釋或缺乏，二是血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板而致血小板缺乏[17]；感染（細(xì)菌、病毒等）：嚴(yán)重感染患者，特別是革蘭陰性細(xì)菌感染者，血小板低是常見并發(fā)癥。血小板功能異常也是輸注血小板制劑的常見治療手段。如血小板功能損害、血小板儲(chǔ)蓄原缺陷、巨血小板綜合征等[19]。骨髓移植與外周血干細(xì)胞移植后常需輸注血小板以維持其血小板數(shù)在20×109/L左右。臨床上血小板制劑輸注又受諸多因素的影響，使其應(yīng)用可能性趨于更加復(fù)雜。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者的血小板數(shù)＜20×109/L，伴嚴(yán)重活動(dòng)性出血者及脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者應(yīng)立即輸注血小板制劑；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）伴嚴(yán)重血小板減少的患者，血小板制劑輸注的目的是為了防止危及生命的嚴(yán)重出血。冷凍血小板制劑在臨床應(yīng)用中也有明顯的效果，溫秀明等[9]報(bào)道應(yīng)用冰凍血小板制劑對(duì)臨床進(jìn)行治療，其中顱腦損傷、感染性休克及創(chuàng)傷性大出血的輸注有效率為100%，肝病血小板減少癥的輸注有效率為77.8%，血液病為41.7%，惡性腫瘤為42.8%等。還有更多的資料表明：冷凍血小板輸注后1 h血小板增加值與常溫保存血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)血液病，如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病等，以及非血液病包括外傷手術(shù)、產(chǎn)后大出血等，使用機(jī)采血小板與冰凍血小板輸注后血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

血小板制劑的質(zhì)量、免疫因素、非免疫因素均可發(fā)生血小板輸注無效。如反復(fù)輸注含有的細(xì)胞成分的血液，產(chǎn)生人類白細(xì)胞抗原(HLA)同種免疫抗體而導(dǎo)致的非溶血性免疫性發(fā)熱輸血反應(yīng)高達(dá)15%～38%[21]，會(huì)引起血小板輸注無效、輸血后移植物抗宿主?。═A-GVHD）以及某些嗜白細(xì)胞相關(guān)的病毒感染[22]。再者反復(fù)輸注血小板或有妊娠史的婦女，患者血清中可產(chǎn)生白細(xì)胞、血小板同種抗體，當(dāng)再輸入具有相應(yīng)抗原血小板后，會(huì)產(chǎn)生抗原和抗體的免疫反應(yīng)[23]，可使輸入患者機(jī)體內(nèi)的血小板迅速破壞而產(chǎn)生血小板輸注無效。去除血小板中的白細(xì)胞是有效易行的預(yù)防同種免疫的方法；選擇機(jī)采血小板可使接觸抗原和受免疫的機(jī)會(huì)大大降低；再次是選擇供、受者HLA相同的血小板及選擇與受者血清交叉反應(yīng)相合的血小板。脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、發(fā)熱、感染等非免疫因素也會(huì)影響血小板輸注療效。此外，血小板輸注數(shù)量不足，保存和運(yùn)輸不當(dāng)也會(huì)影響輸注效果。

血小板輸注是目前治療血液病患者血小板減少或功能障礙所引起的出血性疾病最為有效的治療手段之一[24-25]。隨著輸血事業(yè)的發(fā)展，血小板的制備、保存、臨床應(yīng)用方面均取得了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)和發(fā)展。然而為患者進(jìn)行血小板輸注時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及輸注原則，避免輸注無效。在保證患者生命安全的基礎(chǔ)上追求輸血治療的零風(fēng)險(xiǎn)。

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