高小莉 周宇雯 王 和

高小莉:女，本科，護師

顱腦損傷是臨床上常見的神經(jīng)外科損傷性疾病之一，其發(fā)生率高而且致殘率和致死率也比較高。在各種腦外傷中重型顱腦損傷是最嚴(yán)重的且具有病情急、傷勢重以及病情變化快、護理難度大、并發(fā)癥多等特點。在發(fā)病過程中如不能進行及時有效的搶救很可能會因此喪失最佳的搶救時機而增加治療難度［1］。同時如果護理不當(dāng)也會增加患者的死亡率或者留下后遺癥。因此對于重型顱腦損傷術(shù)后患者要積極主動的進行臨床護理，做到早發(fā)現(xiàn)病情變化，實現(xiàn)對各種并發(fā)癥的早預(yù)防和早治療，以減少死亡率，使患者更快更好地康復(fù)。本研究對57例重型顱腦損傷患者進行精心的護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2010年3月～2012年3月在神經(jīng)外科救治的經(jīng)CT掃描以及被臨床確診為重型顱腦損傷患者57例，GCS 評分在3～8 分。其中男26例，女31例。年齡22～69 歲。病因:交通事故34例，重?fù)魝?例，墜落傷4例，高血壓腦病15例。受傷患者中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱底骨折2例，腦干損傷4例，腦疝4例。在就診時均出現(xiàn)了不同程度昏迷。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 護理觀察

2.1.1 對重型顱腦損傷術(shù)后患者要密切觀察其病情，積極做好相關(guān)應(yīng)急對策，注意其意識、呼吸、瞳孔、血壓、脈搏等異常改變及發(fā)展過程。如患者出現(xiàn)進行性意識障礙且出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、躁動、雙側(cè)瞳孔忽大忽小、對光反應(yīng)遲鈍可能是腦疝已形成，體溫升高、對光反應(yīng)遲鈍或消失為腦干損傷，此時應(yīng)立即測量患者血壓、脈搏、呼吸等基本體征，檢查患者的受傷部位，了解其具體受傷情況，并對病情作出初步判斷，給予患者適當(dāng)?shù)募本却胧?，如迅速建立靜脈通路、止血、吸氧、清除口腔異物等。

2.1.2 在觀察病情過程中注意不要忽視對患者異常的觀察，以免延誤搶救時機。重型顱腦損傷患者常常因為顱內(nèi)壓改變出現(xiàn)噴射狀嘔吐，因意識障礙、嘔吐物均會導(dǎo)致呼吸道梗阻，甚至引發(fā)窒息，故做好呼吸道管理對搶救重癥顱腦損傷患者有著重要意義。同時還要做好預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的護理，例如應(yīng)激性上消化道出血就是重型顱腦損傷引發(fā)的并發(fā)癥之一，臨床認(rèn)為它的發(fā)病發(fā)生機制與腦外傷后引發(fā)神經(jīng)、胃腸肌產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，促使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，加重胃黏膜屏障損傷有關(guān)，若臨床上發(fā)現(xiàn)患者有嘔血、黑便的情況發(fā)生，可適當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑給予甲氰咪胍或奧美拉唑靜脈注射等。

2.2 術(shù)中護士配合 護士洗手后整理好手術(shù)所需器械，檢查器械關(guān)節(jié)螺絲情況，準(zhǔn)備好止血用品。連接好手術(shù)用具電源并保證其運行良好，如麻醉機、除顫器、心電監(jiān)護儀、電動顱鉆、雙極電凝等，同時準(zhǔn)備好手術(shù)所需藥品，如急救藥、平衡液、代血漿等。將無菌腦科專用的切口保護膜以及手術(shù)巾貼好，做好醫(yī)師手術(shù)時的配合工作并注意止血。做好患者的生命體征如血壓、心電和血氧等監(jiān)護工作。將骨組織分離并確保骨膜完整。在鉆孔鋸骨時由于功率過大會產(chǎn)生較高的溫度，可用無菌生理鹽水對鉆孔鋸骨處沖洗降溫，做好骨窗邊緣的保護工作，可以選擇用大片腦棉片進行保護。做好血腫清除同時將殘余血塊清理干凈。如果顳葉底部存在殘余的血腫以及受到傷害的腦組織殘片也要進行清除止血，然后使用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，雙極電凝止血。在經(jīng)過仔細(xì)檢查確定不存在活動性出血以及腦搏動出現(xiàn)了恢復(fù)的情況下進行引流，如情況良好可以進行骨瓣復(fù)位，逐層縫合，加壓包扎，并將患者留監(jiān)護室密切觀察24 h，注意患者是否出現(xiàn)體溫、血壓、心率等非正常的變化。如患者沒有發(fā)生特殊的身體不適可轉(zhuǎn)入普通病房。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 制定重癥顱腦損傷患者術(shù)后護理指南，建立合理的健康路徑［2］。規(guī)范危重患者護理工作的具體操作，因為時間與效率對于重型顱腦損傷術(shù)后患者來說就是生命，必須爭分奪秒。

2.3.2 注意環(huán)境衛(wèi)生管理，因為環(huán)境、醫(yī)護人員的雙手、患者的皮膚可能成為病源微生物的污染源，只有進一步提高醫(yī)護人員防范意識和責(zé)任意識才能避免感染。對插管患者加強管理，對危重患者口腔進行有效清潔，以減少口腔細(xì)菌數(shù)量，維持口腔防御體系，依據(jù)口腔pH 值選擇口腔護理液［3］。做好口咽、胃腸內(nèi)致病菌下行或移位的防范工作，可采用局部或靜脈注射抗菌藥物來滅菌。因為當(dāng)口咽部聚集大量分泌物時，分泌物能夠沿氣管的內(nèi)壁下行到氣管插管的上方，并聚集成為糊狀物，使病原菌快速大量繁殖，因此在護理過程中要將口咽部分泌物充分的吸出，以減少其淤積，防治其下行流入肺部。同時要做好有效地吸痰進而保持患者呼吸道通暢。

2.3.3 做好患者的體位管理工作。將患者的頭部略抬高15°～30°，這樣有利于靜脈回流，有效防止腦部淤血的產(chǎn)生，進而防止腦水腫的發(fā)生。對于顱腦損傷患者一般都會存在不同程度的顱腦組織損傷，易出現(xiàn)中樞性高熱現(xiàn)象，而持續(xù)高熱會造成機體新陳代謝加快，腦缺氧加重，還可能引發(fā)呼吸道感染甚至肺炎。因此積極降溫，使患者的體溫有效控制在正常范圍內(nèi)非常重要，對此可以用50%乙醇擦浴或者冰敷，對于較嚴(yán)重的患者可以采取冬眠或注射激素等［4］。

2.3.4 做好心理護理。由于患者對手術(shù)知識缺乏認(rèn)識再加上疾病本身和用藥均會引起焦慮、抑郁情緒，這種情緒很不利于患者的治療［5］。因此及時進行心理干預(yù)對患者的康復(fù)起著重要作用。做好家屬的工作，增加與患者的交流，進而增強患者治療的信心，將患者的不良情緒降至最低。

3 結(jié) 果

本組患者經(jīng)緊急救治和護理后39例痊愈，10例好轉(zhuǎn)，3例放棄治療，5例經(jīng)搶救無效死亡。5例死亡的主要原因是嚴(yán)重的腦挫裂傷并發(fā)腦疝，進而引發(fā)腦干損傷，致使中樞性衰竭死亡。

4 小 結(jié)

通過本組患者的治療和護理我們體會到要認(rèn)真配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護理工作，術(shù)后要密切觀察病情，積極做好應(yīng)急對策，以提高救治成功率，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率和致殘率。

［1］ 吳奕華.重型顱腦損傷的院前急救與護理［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(9):1322-1323.

［2］ 李紅偉.42例重癥顱腦損傷患者的健康教育［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)師，2008，46(21):212，215.

［3］ 于作華，岳玉成，劉九德.ICP 監(jiān)護在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(14):102-103.

［4］ 梁 青，張 玲，孫 林.對重癥顱腦損傷患者的留置導(dǎo)管的護理［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(14):2792-2793.

［5］ 徐凌艷，徐 麗.顱腦損傷昏迷患者鼻飼營養(yǎng)及臨床護理體會［J］.科學(xué)時代，2010，22(10):78.