徐 輝，沙元霞，潘文亮，歐 玲

呼吸功能衰竭是肺癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的主要原因?，F(xiàn)就我院為預(yù)防肺癌術(shù)后呼吸衰竭的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

2002年1 月～2011年12月共完成肺癌切除術(shù)312 例，術(shù)后呼吸衰竭16 例，男11 例，女5 例;年齡45～78 歲，其中60歲以上14 例。矮胖型(體重指數(shù)30%)11 例，非吸煙者3 例，重度吸煙者13 例，吸煙指數(shù)400年支，平均600年支。全肺切除誘發(fā)3 例，肺葉切除誘發(fā)11 例，肺楔行切除2 例。術(shù)前合并慢性支氣管炎12 例，心血管病史(包括冠心病，陳舊性心肌梗死，原發(fā)性高血壓和心律紊亂)4 例，糖尿病史6 例。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為:鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，單純PaO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)者為Ⅰ型，合并PaCO2＞50 mm-Hg 為Ⅱ型。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于醫(yī)務(wù)人員及家屬出于“善意”對(duì)患者病情告知時(shí)多有保留，使患者對(duì)自己的病情不甚了解，普遍擔(dān)心疾病的診斷、手術(shù)效果，顯示心情煩躁、焦慮不安的狀況，護(hù)士應(yīng)針對(duì)心理問題予以解釋說明，首先對(duì)疾病有個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，既不能告知患者惡性腫瘤病情，還要其接受手術(shù)治療，同時(shí)明確手術(shù)的必要性;其次讓患者了解手術(shù)與疾病的相關(guān)性以及本院開展情況和療效，以消除患者的不良情緒。良好的心理護(hù)理結(jié)合規(guī)律性的鍛煉可以提高穩(wěn)定期患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力［1］，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 本組資料顯示吸煙≥400年支的重度吸煙者13 例，由于吸煙導(dǎo)致支氣管黏膜的假復(fù)層纖毛柱狀上皮的纖毛受損，排痰功能減弱，呼吸道分泌物增加和滯留，痰液增多粘稠，排痰困難，從而導(dǎo)致支氣管阻塞、肺不張，肺部感染。術(shù)前應(yīng)絕對(duì)禁煙2 周，同時(shí)給予充分的呼吸道準(zhǔn)備，鍛煉床上咳嗽排痰，指導(dǎo)患者采用坐位或半坐臥位，膝蓋弓起，雙手抱膝，用力吸氣使胸廓不能再擴(kuò)張時(shí)屏氣1～2 s，腹肌用力及手用力抓緊支持物(腳或枕頭)，將痰咳出，通過訓(xùn)練以利于術(shù)后咳嗽排痰。

2.1.3 呼吸功能訓(xùn)練 肺癌患者需行肺葉切除或全肺切除加淋巴結(jié)清掃的根治術(shù)，對(duì)術(shù)后呼吸功能產(chǎn)生一定的影響，教導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，用鼻慢慢吸氣使胸廓盡量擴(kuò)張后屏氣1～2 s，噘嘴緩慢呼出氣體，早晚各10 次;同時(shí)訓(xùn)練指導(dǎo)患者將腹式呼吸、縮唇呼吸及肢體運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來，取仰臥位或坐位，深呼吸2～3 次/d，10 min/次，以在術(shù)前最大程度上提高患者的呼吸功能。良好的術(shù)前呼吸功能鍛煉能很大程度上減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。

2.1.4 增加氧儲(chǔ)備 采用術(shù)前每天2 次，每次30 min，氧流量2 L/min，予以吸氧，維持血氧飽和度在95%以上，有助于增加機(jī)體氧儲(chǔ)備、減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

2.1.5 伴發(fā)疾病的護(hù)理 入院時(shí)完善血、尿常規(guī)和心、肝、腎、肺功能及腦CT 檢查，及早發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病，糾正低蛋白血癥。對(duì)糖尿病患者，明確飲食與血糖控制之間的關(guān)系，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量，控制血糖在術(shù)前要求的范圍之內(nèi)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、呼吸幅度、無創(chuàng)動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)夥治?。?dāng)出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、皮膚濕冷、發(fā)紺、煩躁、精神改變或原有癥狀加重，吸氣時(shí)肋間隙與胸骨上窩下陷，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血PaO2＜60 mmHg，或伴有PaCO2＞50 mmHg，即為呼吸衰竭，本組病例多發(fā)生于術(shù)后2～3 d ，因此，在術(shù)后3 d 應(yīng)特別注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低氧血癥，避免病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。

2.2.2 促進(jìn)排痰、保持呼吸道通暢 由于肺癌發(fā)現(xiàn)大多處于Ⅱ～Ⅲ期，無論肺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)及支氣管袖狀切除術(shù)，手術(shù)及麻醉時(shí)間較長，加之術(shù)中需要單肺通氣，導(dǎo)致術(shù)后痰液增多，我們常規(guī)采用超聲霧化吸入，4 次/d，霧化藥物為:生理鹽水7 ml+布地奈德2 ml+沙丁安醇1 ml，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。如痰多且粘稠者可加用沐舒坦15 mg 靜脈注射，每天2 次。術(shù)后第1 天即進(jìn)行胸部體療、翻身拍背促進(jìn)排痰，每2 h 翻身拍背1 次，幫助患者取坐位或側(cè)臥位后適應(yīng)5min，一手扶穩(wěn)患者的肩頭，一手呈握杯狀拍打患者背部，由下到上，從外到內(nèi)，力度以患者能承受為宜;夜間視患者呼吸情況、痰液量、睡眠狀況適當(dāng)延長拍背助咳時(shí)間。霧化及體療后鼓勵(lì)患者用掌握的咳嗽方法主動(dòng)排痰，有效的咳嗽排痰能明顯改善肺通氣功能，減少肺部感染的發(fā)生，避免低氧血癥和呼吸衰竭。

2.2.3 合理氧療 術(shù)后持續(xù)3 L/min 低流量吸氧，維持氧飽和度95%以上，低于90%應(yīng)查找原因，排除痰液阻塞、氣管痙攣、胸腔積液積氣引起的低氧血癥，加大氧流量至5 L/min 或鼻導(dǎo)管加面罩雙吸氧，同時(shí)采血化驗(yàn)血?dú)夥治?，如達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，則早期應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸，避免呼吸衰竭加重，降低死亡率。

2.2.4 營養(yǎng)支持 鼓勵(lì)早期進(jìn)食，給予營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力、加快創(chuàng)傷的修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天，患者無嘔吐可試飲水，無不良反應(yīng)且腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，可逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含營養(yǎng)的食物，少量多餐，避免進(jìn)食過量造成便秘而加重心肺負(fù)擔(dān)。糖尿病患者術(shù)后營養(yǎng)支持，應(yīng)在保證能量的基礎(chǔ)上，控制血糖在正常范圍之內(nèi)，我們采用微量泵泵入胰島素，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量的方法控制血糖，取得了良好的效果。

2.2.5 控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度 肺癌術(shù)后肺循環(huán)及氣體交換的內(nèi)環(huán)境改變，肺血管床容量減少，余肺負(fù)荷重，分泌物增多，心臟后負(fù)荷增加。若輸液過多、過快，易誘發(fā)肺水腫、低氧血癥，導(dǎo)致心肺功能衰竭，所以應(yīng)嚴(yán)格限制輸液總量及輸液速度，尤其是全肺切除術(shù)后，一般24 h 輸液量限制在1 000～1 500 ml，滴速20～30 滴/min 為宜，出量略大于入量，也可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)解，輸液量寧少勿多，防止肺水過多。

2.2.6 保持胸腔閉式引流通暢 一側(cè)肺葉切除的肺癌根治術(shù)胸腔閉式引流，首先，在全麻清醒生命體征平穩(wěn)6 h 后取半臥位，引流瓶置于患者胸部水平下60 cm，以利于引流和防止引流液倒吸胸腔;其次，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、滑脫，術(shù)后每1～2 h 擠壓引流管1 次，防止血塊堵塞，促進(jìn)氣體和液體排出;再者，觀察水柱的波動(dòng)、漏氣情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄在護(hù)理單上，若Ⅱ度(Ⅰ度漏氣:用力咳嗽時(shí)少量氣體逸出;Ⅱ度漏氣:咳嗽時(shí)有氣體逸出;Ⅲ度漏氣:平靜呼吸時(shí)有氣體逸出)以上漏氣應(yīng)檢查引流管連接情況，如接口松脫，應(yīng)及時(shí)夾閉胸腔引流管，重新接緊;如胸腔引流管滑脫，應(yīng)迅速按壓置管處胸壁，封閉傷口，報(bào)告醫(yī)生重新置管，同時(shí)檢查引流桶是否有破損。若術(shù)后每小時(shí)胸腔引流量超過200 ml，連續(xù)3 h，顏色鮮紅，引流管溫度升高，要警踢胸腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血［2］，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，協(xié)助處理。一側(cè)全肺切除術(shù)放置胸腔閉式引流既可平衡兩側(cè)胸腔壓力，又可觀察術(shù)后胸腔滲血情況，但是胸腔閉式引流管完全開放可能會(huì)引起縱隔擺動(dòng)而發(fā)生意外，完全夾閉又失去引流作用，所以應(yīng)調(diào)節(jié)水封瓶水柱波動(dòng)在5 cm 上下，若引流液少或呈淡血清樣，術(shù)后24 h 即可拔管。

3 體會(huì)

通過對(duì)16 例呼吸衰竭患者的觀察、護(hù)理及治療，除3 例死亡外，其余均好轉(zhuǎn)或痊愈。我們體會(huì)注意術(shù)前與患者及家屬良好的心理溝通，正確的呼吸功能訓(xùn)練，必要的呼吸道準(zhǔn)備，提高機(jī)體氧儲(chǔ)備以及伴發(fā)病的調(diào)整，能在一定程度上預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，充分合理給氧，早期霧化吸入，促進(jìn)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制感染，根據(jù)術(shù)式選擇胸腔閉式引流方式，以及必要時(shí)的呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸治療，能減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生。

［1］劉秋云，趙 靜，王 苑，等.健康教育及康復(fù)鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定性患者心肺功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(5):435.

［2］李瑞平.醫(yī)院胸外科護(hù)理常規(guī)與臨床技術(shù)操作工作手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)科技出版社，2007:210.