王 勇 馬玉琛 王志丹

(1解放軍總醫(yī)院中醫(yī)研究所，北京，100853;2解放軍第二五二醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，保定，071000;3保定市第一中醫(yī)院，保定，071000)

類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)上的“痹癥”范疇，該病導(dǎo)致的貧血是其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為氣血虛弱;由于臨床發(fā)病率高，且可加重類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，特總結(jié)中醫(yī)藥對類風濕關(guān)節(jié)炎貧血的研究，以引起對該病的重視。

1 氣血虧虛是痹癥發(fā)生的內(nèi)因

《景岳全書·風痹》[3]曰:“痹者，閉也。以氣血為邪所閉，不得通行為病也?！薄爸T痹總由真陰衰弱，精血虧損，三氣得以乘之而為病?！薄帮L痹之證，因虛者多，因寒者多。惟血氣不充，故風寒得以入之;惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利。此痛痹之大端也?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹》[4]曰:“痹者，閉而不通也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕之氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之?！睆纳峡闯?氣血虧虛，三氣乘虛侵入，使經(jīng)絡(luò)閉阻，脈道阻塞，氣血不能正常運行，出現(xiàn)局部腫脹疼痛，或遍身走注，或肌肉麻木不仁，或關(guān)節(jié)屈伸不得，而成痹證。

2 痹癥日久可耗傷氣血

陳修園[5]曰:“痛風久不能愈，必大補氣血，以為勝邪之本，均不可使用風藥，宜十全大補湯，加桑寄生、附子、防風、竹瀝、生姜汁?！北跃脷庋膫?，氣血虧虛無力抗邪;使用風藥則氣血更傷，故把補氣血做為治痹之第一要法。《張氏醫(yī)通》[6]云:“久痹用散風通達之劑，醫(yī)之過也。痹證有風，風入陰分與寒濕互結(jié)，擾亂血脈，身中之陽氣不通于陰，故致痹也。古云多用麻黃、白芷，以麻黃能通陽，白芷行營衛(wèi)，然已入四君、四物等湯中，非專發(fā)表也?！本帽圆挥?，氣血必虛;無力抗邪，則病不能愈;所以說補益氣血是治療痹癥的重要治法。正如《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中所言[7]:“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。”痹癥日久，可引起血虛、血瘀、血寒、血熱、血燥;而血虛、血瘀、血寒、血熱、血燥又易引發(fā)風證，即是行痹之內(nèi)因。《醫(yī)方考》[8]對活絡(luò)丹這樣分析:“風邪注于肢節(jié)，久久則血脈凝聚不行，故用乳香、沒藥以消瘀血。乳沒溫行活血、通絡(luò)逐瘀，使氣血暢通，則風與夾雜之寒濕不復(fù)留滯也?！庇纱丝梢钥闯觯庑叭肭秩梭w，不僅耗傷氣血，也可使氣血運行受阻，瘀滯不行;需要活血消瘀消除瘀滯，使氣血運行，才能恢復(fù)機體的正常功能。《素問·調(diào)經(jīng)論》說[9]:“人之所有者，血與氣耳?！睔庋欠铕B(yǎng)生命的源泉，是抵御邪氣的有生力量，氣血充足，運行通暢，周流全身，則無以成痹。

3 現(xiàn)代中醫(yī)各家對類風濕關(guān)節(jié)炎貧血的認識

李翰卿在《論痹證治法》[10]中說:“痹發(fā)之前，氣血必虧;三氣乘之，關(guān)節(jié)閉塞?！彼J為新痹當以祛邪為務(wù):“痹證新起，多為實證，不可驟用參、芪、歸、地滋膩之品，以防氣郁濕滯，閉門留寇。宜行濕流氣、疏散邪氣?！薄氨宰C初起風、寒、濕三氣尚未變熱，根據(jù)三氣之法治之。風氣盛之行痹，散風為主，祛寒利濕輔之，參以補血之劑。治風先治血，血行風自滅。寒氣盛之痛痹，散寒為主，疏風燥濕輔之，參以補火之劑，非大辛大溫不能釋其凝寒。濕氣盛之著痹，利濕為主，祛風散寒不可缺，參以補脾補氣之劑;脾強可勝濕，氣足不頑麻。久痹宜補瀉兼施，寓散于補:痹證日久不愈，則正虛邪實、虛實間雜;治宜補中兼散，寓散于補。如四君、四物之中加疏散風寒、燥濕化痰、活血祛瘀或行氣散結(jié)之品。久痹最宜峻補真陰，陰液充足，氣血流行，風寒濕邪隨血液循環(huán)而去。若過用風濕痰滯等藥而再傷其陰氣，必反增重其疾矣?！睂τ谛卤?、久痹的病機和治法，他做了詳盡的闡述，注重了氣血在發(fā)病過程中的變化，新痹邪氣盛，以祛邪為主，不能參以補氣血之物，以防氣郁濕滯，閉門留寇;久痹則二者兼用，補氣血為重。

溫偉強等[11]認為“類風濕關(guān)節(jié)炎貧血屬中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，病因病機上比較獨特，為本虛標實，虛實夾雜;氣血虧虛、肝腎不足為本虛;風寒濕邪痹阻為標實。治療上以補氣血，益肝腎，祛風濕為法，標本同治。風濕痹阻不除，氣血虧虛難糾;風濕活動控制不佳，貧血難以收效?！闭鐝堊雍蚚12]所言:“若先論攻其邪，邪去則元氣自復(fù)?！敝委煴静?，標本兼治，祛邪為主，補益氣血為輔。臨床應(yīng)用獨活寄生湯，取人參、茯苓、甘草益氣扶正以資生血之源，當歸、川芎、生地黃、白芍養(yǎng)血活血，補氣血而改善貧血癥狀;杜仲、牛膝、桑寄生益肝腎、強筋骨、祛風濕;獨活、秦艽、防風、細辛祛風濕、止痹痛;肉桂溫通血脈、宣痹止痛。諸藥合用，補氣血，益肝腎，祛風濕，通痹痛;防止風寒濕邪久留耗傷氣血?！敝委煴园Y，祛邪為主，肝腎、氣血同補;既補充了機體所需之氣血，又充實了氣血生化的先天之本。

劉健等[13]認為類風濕關(guān)節(jié)炎貧血也屬于“痹癥”的范疇，病機為氣血不足、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié);治療上“從脾論治”，健脾化濕通絡(luò)。類風濕關(guān)節(jié)炎中的血虛、氣虛導(dǎo)致免疫力下降，采用益氣健脾、化濕通絡(luò)法治療。如張秉成[14]云:“祛邪先扶正、正旺邪自除?！币罁?jù)“從脾論治”原則，研制的健脾化濕通絡(luò)中藥新風膠囊(由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等組成)既治療了類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛，又改善了貧血癥狀，從而減輕患者的病痛。宋科[15]亦認為“脾虛濕盛，痰瘀互結(jié)，氣血不足為類風濕關(guān)節(jié)炎貧血的基本病機，治療上從脾論治，采用加味薏苡仁湯(薏苡仁，蒼術(shù)，當歸，川芎，桂枝，羌活，獨活，防風，川烏，生姜，桃仁，紅花，地龍，土鱉蟲，黃芪，甘草等)治療類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，取得很好的臨床效果。”脾喜燥惡濕[16]，化濕則脾健;脾為生痰之器[17]，脾強則無生痰之源;脾為氣血生化之源[18]，脾氣健旺，則氣血生化有源;氣血運行正常，則無痹之慮。

李燕[19]等從肝脾腎論治類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，她們認為:“痹癥發(fā)生發(fā)展的過程中，常伴有精氣血不足;精氣血的化生依賴肝脾腎的生理功能。腎藏精，精生血，血化精，精血同源[20];肝主血，又主疏泄，疏泄功能正常，則氣機條達舒暢，所藏之血則可敷布全身。脾為后天之本，氣血生化之源[21]。飲食入胃，經(jīng)脾胃運化，轉(zhuǎn)化為血，藏之于肝;通過肝的疏泄，心氣推動，敷布全身，濡養(yǎng)筋骨。肝脾腎功能失調(diào)，則會導(dǎo)致精氣血不足。濕熱外邪蘊結(jié)肝脾日久，則脾腎陽虛，精氣血損傷。痹癥活動，濕熱是其發(fā)病的主要病因。濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)日久，則氣血瘀滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，則加重關(guān)節(jié)癥狀;而影響肝脾腎功能的正常發(fā)揮，精氣血的產(chǎn)生則受到影響。對于類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，臨床辨證為“肝脾濕熱和脾腎陽虛兩型，治以調(diào)補精氣血，佐以活血行氣之品。”她們認為該病外因是濕熱外邪，內(nèi)因為精氣血不足;只有肝脾腎功能正常，才能通絡(luò)開痹。

李華等[22]認為:素體正氣虧虛，風寒濕熱之邪侵襲，阻閉肢體經(jīng)絡(luò)氣血發(fā)為痹證，日久不愈則正氣愈虛，轉(zhuǎn)為虛實夾雜的痰瘀互結(jié)，氣虛血虧證。類風濕關(guān)節(jié)炎貧血屬于氣血虧虛或痹證諸證兼夾氣血不足。在治療時，將當歸、熟地黃、雞血藤、黃芪等補益氣血之品加入到具有祛風通絡(luò)、活血化瘀功效的方劑中，起到標本兼治、扶正祛邪目的。本為氣血虧虛，標為外邪侵襲、瘀血阻絡(luò);治療上標本兼顧，療效明顯。

沈玉杰[23－24]等認為類風濕關(guān)節(jié)炎的病機為人體正氣不足，風寒或濕熱瘀毒侵襲四肢關(guān)節(jié)經(jīng)脈所致，正氣虛弱是本，邪滯關(guān)節(jié)為標。其臨床表現(xiàn)為面色痿黃、體倦乏力、頭暈、心慌等虛象。應(yīng)用風濕仙丹(巴戟天，淫羊藿，仙茅，狗脊，玄參，白芍，生地黃，知母，紅花，蘇木，蒲公英，紫花地丁，全蝎，白芥子，膽南星，天南星等)治療類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，取得明顯效果。仙茅、巴戟天、淫羊藿、狗脊、生地黃、白芍、玄參等藥調(diào)補人體陰陽氣血、扶正補虛，針對類風濕關(guān)節(jié)炎貧血的“本虛”;“調(diào)養(yǎng)正氣”是治療的根本;活血化瘀、清熱解毒是治療的關(guān)鍵。調(diào)養(yǎng)正氣包括全身陰陽，非僅指氣血;更要活血祛瘀，解毒。

溫偉強[25]等認為:“貧血的類風濕關(guān)節(jié)炎仍屬中醫(yī)痹癥范疇，病因病機上有獨特之處，素體虛弱，氣血不足，稍有風寒濕等邪侵襲，更令痹候加重。肝腎同源，精血互生，久病亦耗傷肝腎，肝主筋，腎主骨[26]，肌肉、關(guān)節(jié)及筋脈失榮。病因病機為氣血虧虛、肝腎不足為本虛;風寒濕邪痹阻為標實。虛實夾雜，本虛標實。治療以補氣養(yǎng)血，祛風濕，通經(jīng)絡(luò)，標本同治。臨床重用黃芪，加茯苓、白術(shù)大補脾肺元氣，以資生血之源;當歸、川芎、熟地黃、白芍和營養(yǎng)血補血;懷牛膝、續(xù)斷補益肝腎，強筋健骨;桑寄生既補肝腎、養(yǎng)血，又能祛風濕;雞血藤補血活血、舒筋通絡(luò);秦艽、防風、獨活祛風除濕通絡(luò)止痛;甘草調(diào)和諸藥。達到補氣養(yǎng)血，祛風濕，通痹痛效果。對于類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，不能單純補血，須配合祛風濕，通痹痛，方能收效。

張興華[27]用痛風方加減(羌活、桂枝、白芷、威靈仙各12 g，桃仁、川芎、龍膽草、防己各 10 g，蒼術(shù)、黃柏、神曲、制天南星各15 g，黃芪、白術(shù)、當歸、雞血藤)治療類風濕關(guān)節(jié)炎氣血虧虛，以祛風散寒、除濕清熱、化痰行瘀、補益氣血，療效頗佳。陳紀藩等[28]用桂枝芍藥知母湯加味，治療RA 137例，近期控制30例，顯效58例，有效36例，無效13例，總有效率為90.51%，還可以增加血紅蛋白;陳紀藩[29]對RA日久損傷氣血以四君為基礎(chǔ)方，加用補益氣血之黃芪、雞血藤、川芎、當歸、白芍、地黃等，也取得明顯效果?？梢钥闯觯瑔渭冄a益氣血或辨證治療類風濕關(guān)節(jié)炎也能治愈貧血癥狀。

我們認為RA貧血屬痹癥的氣血虛弱證，不管RA處于活動期、非活動期，中醫(yī)辨證是以邪實為主，還是正虛為主;當出現(xiàn)貧血時，大都存在或兼有中醫(yī)氣血虛弱證型的表現(xiàn)。在抗風濕中藥治療的同時，注重中藥補益氣血，貧血癥狀能獲得明顯緩解。對類風濕關(guān)節(jié)炎貧血，補益氣血是必須的，聯(lián)合應(yīng)用祛風、除濕、散寒諸藥，扶正祛邪并用。本病在發(fā)生發(fā)展的過程中，證型改變多種多樣。當外邪旺盛，機體正氣不能抵御邪氣而發(fā)病或使原有病情加重，表現(xiàn)以邪實為主，此為疾病的活動期，辨證常為風寒濕痹或風濕熱痹，治療當以祛邪為主，輔以補虛;臨床應(yīng)用:羌活、獨活、豨簽草、細辛、防風、制川烏、元胡，如為風濕熱痹，加黃柏、生石膏、秦艽、忍冬藤煎湯服。當病程日久，外邪氣勢漸頹，人體正氣益損，常虛實夾雜或凸顯正虛，此時處于疾病的非活動期，常以腎虛為明顯表現(xiàn)，肝腎心脾之虛可互損及相兼，治以強筋骨、補肝腎為主，適當加以補益氣血之品，以祛邪為輔。各期虛證以氣血虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛為多。貧血與氣血虛弱正相關(guān)，應(yīng)用黃芪、當歸、熟地黃、雞血藤基礎(chǔ)上加服祛邪藥物。外邪是造成氣血虛弱的重要原因，治療痹癥，應(yīng)以獨活、威靈仙、伸筋草、細辛、制川烏、防風等祛風、除濕、散寒諸藥以對病因;黃芪、當歸、熟地黃、雞血藤等補氣生血以固本，方能取得較好的臨床效果。

4 結(jié)語

類風濕關(guān)節(jié)炎為古之痹癥，臨床分為風重型、濕重型、寒重型、化熱型四型[30];根據(jù)其臨床表現(xiàn)中存在氣血虛弱、血瘀、陽虛、陰虛等癥狀，另增分氣血虛弱型、血瘀型、陽虛型，陰虛型;對于有氣血虛表現(xiàn)，又不足于單獨辨證分型者，則納入中醫(yī)辨證主證的兼證。類風濕關(guān)節(jié)炎貧血是痹癥中的氣血虛弱型，治療上需補益氣血與祛風散寒除濕并用，方能達到治療效果。中醫(yī)各家對類風濕關(guān)節(jié)炎貧血歸屬是一致的，均歸屬痹癥范疇;病機與治則、治法說法不一，但補益氣血是相同的。氣血為人體之所需，生命之所賴生。注重氣血是痹癥治療的根本。

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