王 兵 侯 煒 趙 彪 孫靜宜

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100053)

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，舌癌位于舌體稱舌體癌，位于舌根稱為舌根癌。舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[1]，多轉(zhuǎn)移至頸深、頸上和頜下淋巴結(jié)，舌后1/3的癌灶轉(zhuǎn)移較早。本病5年生存率約為50% ～70%，晚期舌癌患者的5年生存率更低[2]。樸炳奎教授為中國中醫(yī)科學院首席研究員、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。樸老從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床和科研工作近50年，在腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合防治方面具有極高的造詣。筆者有幸跟師學習，受益良多，現(xiàn)將樸老治療舌癌的臨床經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 歷代醫(yī)家的認識

舌癌屬于中醫(yī)學的“舌巖”“舌菌”“舌疳”的范疇。《丹溪心法》首先記載舌巖:“锨腫突如泛蓮，或狀如雞冠，舌本短縮，不能伸舒言語，時漏臭涎，再因怒氣上沖，忽然崩裂血出不止，久久爛延牙齦，名舌巖。”《外科真詮》則言:“舌巖，舌根腐爛如巖?！薄堆κ厢t(yī)案》提出:“舌菌，咽喉口舌生瘡，甚者生紅黑菌，害人甚速?！薄夺t(yī)宗金鑒》則言:“舌疳，其癥最惡，初如豆，次如菌，頭大蒂小，又名舌菌。疼痛紅爛無皮，朝輕暮重……若失于調(diào)治，以致锨腫，突如泛蓮，或狀如雞冠，舌本短縮，不能伸舒言語，時漏臭涎……久久延及項頜，腫如結(jié)核，堅硬而痛，皮色如?！蛏嗖荒苻D(zhuǎn)動，迭送飲食，故每食不能充足，致胃中空虛，再癥情增重，日漸衰敗，百不一生。”此即描述舌疳早期浸潤，晚期轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后潰破穿腮的病理變化，基本與現(xiàn)代醫(yī)學舌癌表現(xiàn)相符合?！秷D注喉科指掌》則對于本病發(fā)展全過程和預(yù)后進行了描述:“舌疳之癥惡非常，心脾火毒積中央，初如豆大漸如菌，暮重朝輕飲食妨，怒則崩裂透腮舌，串延項頜核滋昌，名為瘰疬風難治，百人患此百消亡。”表明本病頗為難治，預(yù)后較差。但是現(xiàn)代醫(yī)學治療手段的極大豐富，舌癌的預(yù)后已經(jīng)大為改觀。

2 臨床診療思路

2.1 病因病機

2.1.1 心脾火毒 《醫(yī)宗金鑒·卷六十六》:“舌疳心脾毒火成，如豆如菌痛爛紅。”“舌為心之苗竅”“心開竅于舌”，心脈系與舌根，外感六淫，入里化火，內(nèi)傷七情，郁久化火，皆可導(dǎo)致心火熾盛，循經(jīng)上灼于舌，誠如《尤氏喉科秘書》所言:“舌菌，屬心經(jīng)火多，因氣郁而生。生舌上，或如木耳，或如菌狀，其色紅紫。”《謙益齋外科醫(yī)案》上編:“心開竅于舌，心邪郁滯，舌尖結(jié)粒，時大時小，久成舌巖重癥。”脾脈絡(luò)于舌旁，《靈樞·脈度》曰“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，思慮傷脾，脾氣久郁，化火生痰，或恣食醇酒厚味、辛辣炙煿之品，中焦積熱，或嗜煙日久，火毒熏灼，皆可導(dǎo)致心脾火毒循經(jīng)上灼于舌，而使舌部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，火毒痰瘀互結(jié)，熱盛肉腐，發(fā)為舌菌。

2.1.2 肝膽濕熱 舌邊屬肝膽，肝脈絡(luò)于舌本，《形色外診簡摩》:“夫舌為心竅，其伸縮展動，則筋之所為，肝之用也?！备惺茱L熱，邪氣稽留，侵淫肝經(jīng)，或者所愿不遂，心情抑郁，肝氣條達不暢，氣機壅遏，氣血運行愆滯，化濕生痰，痰濕蘊結(jié)，化火生毒，痰瘀熱毒，循經(jīng)上竄于舌，凝聚成為舌癌，潰爛流水，刺灼疼痛。膽寄竅于耳，肝病膽亦隨，常見心煩口苦等癥。從臨床所見，舌癌發(fā)于舌畔者尤為多見，而此處正是肝經(jīng)氣血循行之部位，患者亦常有心煩口苦、急躁易怒等表現(xiàn)。所以在舌癌常規(guī)辨證施治中，可酌加清利肝膽之品。

2.1.3 陰虛毒熱 舌根屬腎，腎之津液出于舌下，中醫(yī)認為心在上焦，屬火;腎在下焦，屬水。心火必須下降于腎，溫暖腎水，使腎水不寒;腎火必須上濟于心，滋養(yǎng)心陰，使心火不亢，如此水火相濟，才能陰陽平衡?！恶R培之外科醫(yī)案》載:“腎陰不足，心火肝陽上亢，發(fā)為舌瘡。舌根破碎成窟，不時內(nèi)熱。舌為心苗，腎脈貫肝膈，纏喉嚨，挾舌本，腎陰上升，心火不降，未濟之象也，恐釀成舌疳大患?！彼紤]過度，心情抑郁或者房勞、久病致腎氣衰憊、腎陰虧耗，一方面腎水不能上滋心陰，心火上灼于舌，另一方面腎陰不足，全身陰液匱乏，舌無陰精滋養(yǎng)，加之心火燎灼，發(fā)為瘡瘍，久則惡變。

2.2 臨證用藥特點 樸老對于舌癌的辨證用藥有著獨到的經(jīng)驗，臨床往往能極大程度減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。舌癌初起多為正氣不虛，邪氣盛實，正邪處于交爭狀態(tài)，如表現(xiàn)為心脾抑郁，火熱內(nèi)擾，挾痰上乘，舌瘡疼痛者，選用生地黃、懷牛膝、赤芍、牡丹皮、茯神、浮小麥、知母、川木通、川黃連、竹葉、防風、生石膏、炒梔子、夏枯草、白花蛇舌草等;如表現(xiàn)為胃熱上攻，口臭舌瘡者，選用沙參、麥冬、石斛、生地黃、白芍、玄參、當歸、牡丹皮、生石膏、升麻、連翹、枳殼、黃芩、半枝蓮、蒲公英等。舌癌中期，心火肝陽上升，肝膽濕熱內(nèi)著，舌面破潰流水者，選用柴胡、赤芍、牡丹皮、炒梔子、桔梗、郁金、茵陳、龍膽草、生地黃、合歡皮、炒酸棗仁、黃連、土茯苓等。舌癌進一步發(fā)展，若致下焦腎陰耗傷，腎水內(nèi)乏，不主上承，心之烈火與腎之虛火，碎舌腐肉者，選用生地黃、天冬、麥冬、山藥、石斛、茯苓、蘆根、黃柏、黃連、肉桂、川貝母、茯神、燈芯草、生甘草等。舌癌病至晚期，氣血耗竭，唯以大補氣血，以冀正氣來復(fù)，選用黨參、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、生地黃、當歸、白芍、炒棗仁、遠志、肉桂、炒三仙、炙甘草等。樸老在舌癌用藥時十分注重安神藥物的應(yīng)用，主要由于舌與心、肝的關(guān)系十分密切。心主血脈，“心藏脈”“脈舍神”“肝藏血”“血舍魂”，心火亢盛，肝魂不藏，則易出現(xiàn)神志不寧、心煩燥怒等癥，而舌癌心肝火盛，本就疼痛難忍，進一步擾亂神志，不利疾病恢復(fù)，所以可以通過應(yīng)用茯神、酸棗仁、合歡皮、遠志等藥寧心安神，心神肝魂得安，疼痛亦輕，有助疾病恢復(fù)，同時囑咐患者“移情易性”，調(diào)養(yǎng)情志，誠如《謙益齋外科醫(yī)案》所言“宜戒操勞以養(yǎng)心，勿思慮以安神，加之藥餌，尚可望愈”。此外此類安神之藥還有疏肝解郁之功，《儒門事親》中即有“憂思郁怒，氣機不和，日久聚而成積”的論述，表明心情抑郁可以致積，且對于積聚病證的恢復(fù)也不利，所以用安神藥兼疏其郁氣，散其結(jié)滯，暢其情志，而使氣血周流無礙，提高患者療效。

2.3 辨證論治 樸老認為中醫(yī)的精髓在于辨證論治，在于治病求本，在于四診合參，把握疾病的病機病理變化采取不同的治療法則和遣方用藥，不能拘泥一病一證，一方一藥[3]，樸老強調(diào)診病之時不可貪簡求快，一定要考慮周全，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)知識，抓住病變的實質(zhì)，制定合理高效的治療方案，才能做到有的放矢[4]。對于喉癌的治療，樸老認為應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療為主。綜合治療可以取長補短，互相補充，而使患者最大程度受益，但是必須建立在具體分析的基礎(chǔ)上。舌癌首選的治療方式主要是手術(shù)切除和放射治療，但是近年來多學科的綜合治療模式正逐漸受到重視[5－7]。對于喉癌的中醫(yī)辨治分型，主要有以下5型。

2.3.1 心脾火毒證 主癥:舌部腫物如豆，觸之堅硬，或有糜爛，流涎腐臭，疼痛劇烈，伴有心煩口渴，失眠易怒，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦略數(shù)。治法:清心瀉火，化瘀解毒散結(jié)。方藥:導(dǎo)赤散和瀉黃散加減。藥用生地黃15 g、川黃連6 g、川木通10 g、竹葉12 g、生石膏20 g、炒梔子6 g、赤芍10 g、牡丹皮12 g、三七粉3 g(沖服)、茯神 10 g、知母 12 g、防風 6 g、莪術(shù) 10 g、白花蛇舌草15 g、生甘草10 g等。

2.3.2 胃火上攻證 主癥:舌部腫物顏色鮮紅，邊緣不整，破潰出血，咀嚼吞咽苦難，舌覺縮短不靈，礙食難言，口臭煩渴，多喜冷飲，便秘尿赤，舌鮮紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法:清胃泄火，涼血解毒散結(jié)。方藥:清胃散和黃連解毒湯加減。藥用生石膏20 g、升麻8 g、川黃連 6 g、當歸 10 g、生地黃 15 g、牡丹皮 10 g、黃芩 8 g、炒梔子10 g、連翹8 g、石斛15 g、玄參10 g、半枝蓮15 g、蒲公英15 g等。

2.3.3 肝膽濕熱證 主癥:舌部腫物顏色晦暗，潰爛脫屑，流黃膿水，惡臭難聞，舌向患側(cè)歪卷，言語進食受限，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便黏滯，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法:清肝利膽，瀉熱祛濕解毒。方藥:龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。藥用柴胡10 g、赤芍12 g、牡丹皮10 g、炒梔子8 g、黃芩10 g、茵陳6 g、酒龍膽草5 g、生地黃10 g、車前子10 g(包)、生薏苡仁 20 g、合歡皮 10 g、陳皮10 g、土茯苓20 g、白英15 g等。

2.3.4 陰虛火炎證 主癥:舌部腫瘤潰爛，邊緣隆起，觸之容易出血，疼痛隱隱，舌根短縮不展，飲食難進，語音含混，伴五心煩熱，骨蒸盜汗，腰膝酸痛，舌暗紅，苔少微黃，脈弦細而數(shù)。治以滋陰降火，清熱解毒散結(jié)。方以知柏地黃湯合封髓丹加減:生地黃15 g、山藥15 g、山萸肉 10 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、牡丹皮 10 g、知母15 g、黃柏 6 g、砂仁 6 g、石斛10 g、茯神10 g、燈芯草6 g、龍葵15 g、生甘草6 g等。

2.3.5 氣血虧虛證 主癥:舌部腫物繼續(xù)增大，形如泛蓮，累及全舌或者口底，舌體固定不能伸縮，潰瘍明顯，甚者透舌穿腮，口穢惡臭，飲食言語困難，頸頜淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬疼痛，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡，苔薄少，脈細弱。治法:補氣養(yǎng)血，扶正解毒散結(jié)。方以八珍湯加減:黨參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、生地黃10 g、女貞子15 g、當歸12 g、白芍10 g、草河車15 g、炒棗仁15 g、太子參8 g、遠志10 g、川貝母6 g、山慈菇15 g、炒三仙各10 g、炙甘草6 g等。

樸老指出，隨著喉癌病情的發(fā)展和治療的進行，體內(nèi)正邪盛衰關(guān)系也不斷變化，在某一階段，可能是以上某一證型單獨出現(xiàn)，也有可能以上兩種或者三種證型同時存在，治療時應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療用藥。

2.4 調(diào)護

2.4.1 合理攝食 飲食調(diào)攝對于疾病的康復(fù)極其重要。舌癌患者病變部位在舌，手術(shù)或者放療后均會影響咀嚼、吞咽功能，尤其放療后還會損傷味覺細胞，影響食欲，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。因此應(yīng)該選擇容易消化而富有營養(yǎng)的食物為宜，忌食煎炒、辛熱、肥甘厚味和生冷酸辣之品;同時也應(yīng)考慮患者的飲食習慣，盡量符合患者的胃口，品種宜多樣化。

2.4.2 心理護理 舌癌患者因進食和言語障礙，往往會產(chǎn)生恐懼、悲觀、厭世心理。消極的心態(tài)不利于病體的康復(fù)，甚至會加速惡化。因此積極的心理護理，幫助患者解除思想顧慮，摒去雜念，避免憂思郁怒，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心十分重要。心理治療可以調(diào)動人體抗癌的積極因素，為疾病康復(fù)創(chuàng)造良性循環(huán)的條件。

3 驗案舉隅

某，男，52歲，2012年12月5日初診。主訴:舌體麻木3月余。病史:患者于2012年8月9日因“右舌根反復(fù)潰瘍伴疼痛半年”就診于某口腔醫(yī)院，活檢病理檢查提示:右側(cè)舌根上皮鱗狀細胞癌。遂于8月13日在該院行右側(cè)舌根腫物擴大切除術(shù)加右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理:淋巴結(jié)1/24。之后行術(shù)后放療33次。既往有高血壓病史8年，口服絡(luò)活喜，血壓控制在130/80 mmHg，高尿酸血癥5年?，F(xiàn)證:舌體麻木，潰瘍，偶有破潰出血，伸舌困難，口干，飲水嗆咳，右側(cè)顏面浮腫，心悸失眠，納差，眠可，大便3日一行，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。中醫(yī)診斷:舌疳;證屬氣血虧耗，陰津不足，癌毒內(nèi)蘊。治法:補益氣血，養(yǎng)陰生津，解毒抗癌。處方:宗八珍湯合沙參麥冬湯加減，藥用:生白術(shù)15 g，山藥 15 g，枳殼 15 g，茯苓 15 g，沙參 10 g，石斛10 g，赤芍12 g，玄參10 g，土茯苓20 g，草河車15 g，莪術(shù)9 g，白英15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，女貞子15 g，肉蓯蓉 20 g，覆盆子 15 g，炙甘草 6 g，三七粉3 g(沖服)。30劑，1劑/d，水煎服。配合口服貞芪扶正膠囊。患者每月復(fù)診1次，初期治療以補養(yǎng)氣血，扶正培元為主，3個月后患者正氣漸復(fù)，癥狀舌脈漸好，增加抗癌解毒之力，同時口服廣安門醫(yī)院西黃解毒膠囊0.5 g，3次/d。現(xiàn)患者舌體麻木，破潰好轉(zhuǎn)，其他一般狀態(tài)良好，目前繼續(xù)維持治療中。

按語:本案患者經(jīng)手術(shù)、放療后，耗氣傷血，氣不煦之，血不濡之，氣血不能上榮濡養(yǎng)舌體，故見舌體麻木，伸舌困難，舌質(zhì)淡紅;氣虛推動無力，津液停聚顏面，故見顏面浮腫。放射火毒，雖能消滅癌毒邪氣，但其本身又能耗陰損津，造成熱毒浸淫，加之舌癌本屬心脾火毒熾盛，兩熱相合，更使人體陰液被傷，故出現(xiàn)口干、便干等;火毒壅聚于舌，舌絡(luò)受灼，故見潰瘍、出血。故治療當以補養(yǎng)氣血，滋陰生津為主，兼以清火解毒抗癌。方中生黃芪、生白術(shù)、山藥、太子參、茯苓、草河車、女貞子等健脾益氣，補血養(yǎng)血，恢復(fù)人體免疫功能，增強正氣抗邪之力;沙參、石斛、玄參、山藥、覆盆子、肉蓯蓉養(yǎng)陰生津，滋腎補精;赤芍、三七涼血活血化瘀;土茯苓、莪術(shù)白英解毒抗癌，諸藥合用，而使氣血得補，陰津得滋，癌毒得解，臨床癥狀得到改善。3個月之后，正氣逐漸恢復(fù)，諸癥明顯緩解，遂增重抗癌祛邪之力，繼續(xù)調(diào)治。

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