孫 丹

(浙江省湖州市婦幼保健院，湖州 313000)

近年來，隨著科技水平的提高，微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到了患者的認(rèn)同。而無氣腹腹腔鏡作為腹腔手術(shù)的重要組成部分，在20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床［1］。與有氣腹腔鏡相比具有更高的安全性、可操作性且經(jīng)濟(jì)實用，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。我院自2010年10月以來開展婦科無氣腹腹壁下鋼針懸吊法腹腔鏡手術(shù)15例，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇2010年10月以來婦科行無氣腹腹壁下鋼針懸吊法腹腔鏡手術(shù)的患者15例，年齡23～68歲，平均年齡(35.5±17.3)歲。已婚8例，未婚有性生活6例，未婚無性生活1例。其中，子宮肌瘤剝出5例(多發(fā)性子宮肌瘤1例，單發(fā)性子宮肌瘤4例，位于子宮前壁肌層3例，漿膜下肌瘤2例)，瘤體直徑3.5～8 cm;輸卵管妊娠切除術(shù)(非間質(zhì)部)8例，見卵黃囊1例，均伴有盆腔積液;卵巢良性腫瘤切除術(shù)2例，囊腫直徑8～11 cm。有糖尿病史1例，術(shù)前完善各項檢查，積極治療，將血糖控制在5.8 ～8.3 mmol/L。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管復(fù)合全身麻醉，取頭低臀高位。采用國產(chǎn)的無氣腹腹腔鏡懸吊裝置，選擇臍為第1穿刺孔，按臍輪的弧度橫行切開1 cm，提臍輪兩側(cè)皮膚，用10 mm套管穿刺沿臍輪切口垂直穿刺入腹腔，穿刺后置鏡。選定鋼針插入的部位和距離，穿刺時將臍恥之間左右兩側(cè)的腹壁提起，使腹壁橫向折疊隆起，在恥骨聯(lián)合上4 cm左右處沿腹白線向臍下方刺入，鋼針經(jīng)皮下于臍下2 cm處穿出，固定于鋼針抓手上。在腹腔鏡的指示下于患側(cè)髂前上棘與臍孔連線的中外1/3處尋找無血管區(qū)將皮膚逐層切開，切口約2～3 cm，用血管鉗鉗夾腹膜，放置腹壁保護(hù)套，支持和擴(kuò)大切口，完成腹腔操作孔，將鋼針抓手的吊鏈在懸吊棒橫桿的掛鉤上將腹壁懸吊起，形成腹腔內(nèi)手術(shù)空間。卵巢囊腫可在腹腔鏡指示下將囊腫提拉至操作孔，切開一小孔，吸引囊腫內(nèi)容物，待縮小體積后將殘余瘤體及卵巢提出腹壁，剔除囊壁后重塑卵巢，放回腹腔;肌瘤剝除使用雙極電凝，將肌瘤削成條狀取出，縫合可用推結(jié)器幫助;輸卵管妊娠直接用鼠齒鉗鉗夾輸卵管妊娠部位，放下懸吊器，將輸卵管妊娠灶提出體外，給予切除。術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔，檢查盆腔創(chuàng)面無出血，拔鏡縫合穿刺孔。

1.3 結(jié)果 15例無氣腹腹腔鏡手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)觀察術(shù)后均無明顯疼痛感，無CO2氣腹手術(shù)造成的肩痛和雙肋下脹痛感，術(shù)后24 h內(nèi)均恢復(fù)排氣。1例卵巢囊腫患者直徑為11 cm，術(shù)中于子宮直腸窩置腹腔引流管1根，留置2 d后引流液＜30 mL，拔除引流管，無不良反應(yīng)。除1例老年患者由于基礎(chǔ)疾病糖尿病影響切口愈合，延遲2 d出院外，其余14例均于術(shù)后5 d拆線出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 首先要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，盡管患者在醫(yī)師作出診斷、確定手術(shù)時就有了心理準(zhǔn)備，但仍然會擔(dān)心手術(shù)的安全性，恐懼手術(shù)有奪去生命的危險。年輕患者會擔(dān)心身體的過度暴露，更但心子宮切除會使形象受損，喪失生育功能，影響家庭關(guān)系。另外，患者對這種新的手術(shù)方式的過程、療效、預(yù)后以及費(fèi)用等都存在一定的顧慮，可能在手術(shù)前會表現(xiàn)為焦慮、失眠甚至血壓升高，針對這些心理特點，護(hù)士應(yīng)了解患者的情緒和需要，耐心解答患者提出的各種疑問，詳細(xì)講解無氣腹腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性和安全性等優(yōu)點，術(shù)前、術(shù)后的注意事項。讓患者家屬多陪伴患者，支持患者。也可以請已經(jīng)成功完成此類手術(shù)的患者與患者交流，消除其恐懼、顧慮的心理，增強(qiáng)手術(shù)信心，使其以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 術(shù)前檢查 根據(jù)醫(yī)囑檢查3大常規(guī)，肝腎功能、生化、出凝血時間、B超、心電圖、X線和TCT檢查，了解患者心肺功能有無異常。術(shù)前1 d視情況備血。

2.2.2 術(shù)前宣教 告知患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)及應(yīng)對方法。因無氣腹腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，教會患者有效咳嗽，指導(dǎo)患者家屬正確叩背方法，訓(xùn)練其在床上翻身和下床活動方法，告知這些做法有利于呼吸道分泌物的排出，降低肺部感染的機(jī)會，能促進(jìn)胃腸蠕動，加快恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

2.2.3 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前檢查白帶，如有陰道炎癥待治愈后方可手術(shù)治療［2］。除輸卵管妊娠手術(shù)外，其余手術(shù)前3 d開始予聚維酮碘溶液棉球擦洗陰道，每日2次，手術(shù)日晨再行陰道聚維酮碘溶液沖洗1次。陰道準(zhǔn)備要嚴(yán)格充分，動作輕柔，避免損傷陰道黏膜。有陰道流血及未婚者禁作陰道準(zhǔn)備。

2.2.4 皮膚準(zhǔn)備 準(zhǔn)備按無氣腹腹腔鏡手術(shù)要求及預(yù)防中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前1 d按開腹手術(shù)范圍備皮，盡可能使用無損傷性剃毛刀，時間盡量安排在臨手術(shù)時，以免備皮過程中產(chǎn)生新創(chuàng)面，增加感染機(jī)會。重點用石蠟油清潔臍孔處污垢。

2.2.5 胃腸道準(zhǔn)備 由于無氣腹手術(shù)時腹腔內(nèi)沒有CO2氣腹時的壓力，使腸管和大網(wǎng)膜向上排移時受到局限，且腸管不停蠕動，使手術(shù)視野受限，特別是肥胖患者，因此，腸道準(zhǔn)備尤為重要。術(shù)前1 d予清淡易消化的半流食，禁易產(chǎn)氣類食物，預(yù)計手術(shù)可能涉及腸管，如卵巢癌有腸道轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前3 d進(jìn)無渣半流食，并按醫(yī)囑給腸道制菌藥物。術(shù)前禁食8～12 h，禁飲6 h。手術(shù)前晚予恒康正清口服，使患者能排便3次以上，手術(shù)日晨再用肥皂水清潔灌腸，使效果滿意，以減少手術(shù)中因牽拉內(nèi)臟引起的惡心、嘔吐反應(yīng)，使術(shù)后腸道得以休息，促使腸功能恢復(fù)。輸卵管妊娠者禁灌腸，須禁飲食8 h以上。

2.2.6 泌尿道準(zhǔn)備 為避免手術(shù)中損傷膀胱，術(shù)前排空膀胱，留置導(dǎo)尿管。

2.2.7 休息與睡眠 要保證患者在手術(shù)前得到充分休息，手術(shù)前晚家屬陪伴，減輕焦慮。完成手術(shù)前治療后，可給患者適量鎮(zhèn)靜劑，如艾司唑侖片，但用藥應(yīng)在手術(shù)前用藥4 h以上，減少藥物協(xié)同作用，防止出現(xiàn)呼吸抑制狀況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者一般采用全麻或硬膜外麻醉，回病房后取去枕平臥位6 h;如腰麻則需去枕平臥12～24 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免嘔吐物、分泌物嗆入氣管，引起吸入性肺炎。6 h后取半臥位，利于腹腔引流，同時減輕腹部張力，促進(jìn)切口愈合。協(xié)助患者每2 h床上翻身1次，大多數(shù)患者常因擔(dān)心活動會牽拉傷口引起疼痛、滲血、切口裂開而不敢翻身活動，護(hù)士應(yīng)耐心講解早期活動的重要性，促使患者主動配合。

2.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 術(shù)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)24 h，常規(guī)低流量吸氧2 L/min 6 h，15例患者血壓、心律、氧飽和度均正常。手術(shù)后每日測量體溫3次，連續(xù)3 d，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。2例在術(shù)后1 d出現(xiàn)低熱，配合抗生素治療，2 d后體溫降至正常，考慮為手術(shù)后正常吸收熱。

2.3.3 腹部切口及疼痛的護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者腹部切口是否有滲血現(xiàn)象，術(shù)后6 h復(fù)查血色素，與術(shù)前相比較，結(jié)合生命體征、面色和尿量等，觀察有無內(nèi)出血。因無氣腹腔鏡手術(shù)切口小，疼痛往往不嚴(yán)重，一般通過心理安慰或采取舒適的體位可以緩解。

2.3.4 呼吸道護(hù)理 因麻醉時氣管插管，會使部分患者有咽喉部不適感或咳嗽，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者盡早翻身活動，掌握有效咳嗽及叩背方法。有3例術(shù)后1 d出現(xiàn)咳嗽，無明顯痰液，根據(jù)醫(yī)囑予霧化吸入，3 d后咳嗽消失。

2.3.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h可進(jìn)少量流食，避免豆?jié){、牛奶等產(chǎn)氣食物的攝入。有資料顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，無氣腹腹腔鏡術(shù)后肛門首次排氣時間縮短［3］。所有患者均在12～24 h內(nèi)排氣，次日改半流質(zhì)飲食，同時觀察有無腹脹和腸蠕動情況，如惡心嘔吐明顯可給予止吐劑。術(shù)后2 d予普通飲食，多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，避免刺激、高糖和高油食物，少量多餐。

2.3.6 會陰護(hù)理 尿管留置期間，告知患者保持會陰清潔，每日用聚維酮碘溶液棉球擦洗會陰2次。術(shù)后10例患者有少量陰道流血，持續(xù)3～5 d。流血期間指導(dǎo)患者勤換會陰墊，大小便后清洗會陰，如血的量、色、性狀有異常，應(yīng)及時報告醫(yī)師，避免發(fā)生逆行感染。

2.3.7 導(dǎo)管護(hù)理 如卵巢良性腫瘤術(shù)后留腹腔引流管者，應(yīng)妥善固定，引流袋保持負(fù)壓，告知患者引流袋勿提高超過引流口處，翻身時避免牽拉、折疊導(dǎo)管。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，引流液的量、色和性狀，如引流液超過100 mL/h，應(yīng)及時報告醫(yī)師。注意保持引流口處敷料清潔干燥。一般留置導(dǎo)尿管保留12～24 h，拔除尿管后鼓勵患者多飲溫開水，盡早起床，有的患者因第1次小便無明顯尿意，又怕起床活動引起疼痛而不愿下床，導(dǎo)致膀胱過度充盈小便自解困難，故拔除尿管后要向患者說明早下床早解小便的重要性。由于無氣腹腹腔鏡手術(shù)尿管留置時間短，14例患者在尿管拔除后2 h內(nèi)小便自解通暢，1例出現(xiàn)小腹酸脹，解尿困難，經(jīng)聽流水聲，熱毛巾敷小腹部(避開傷口)，正確運(yùn)用腹壓后3 h內(nèi)自解通暢。

2.3.8 并發(fā)癥護(hù)理 ①腹腔內(nèi)出血:一般發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，1例合并糖尿病患者術(shù)后6 h血常規(guī)提示血色素下降＞2 g，血壓正常，心律短時間稍有增快，伴有腹部陽性體征(腹痛明顯)，報告醫(yī)師經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有積液，及時補(bǔ)液、止血、輸血，穩(wěn)定后配合大黃芒硝中藥包外敷，經(jīng)保守治療后情況穩(wěn)定，延遲2 d拆線出院。②泌尿系損傷:盆腔粘連、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、惡性腫瘤侵犯及盆腹腔手術(shù)室造成的輸尿管走行的變異，腹腔鏡手術(shù)野的二維空間及熱損傷，醫(yī)師的手術(shù)技巧，是造成輸尿管損傷的主要原因［4］。術(shù)后主要觀察有無少尿、無尿及血尿等，患者有無腰腹疼痛等刺激癥狀，應(yīng)高度警惕泌尿系損傷的發(fā)生。15例患者均無泌尿系損傷。③腸胃功能紊亂:惡心、嘔吐和腹脹是術(shù)后常見的反應(yīng)。5例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予頭偏向一側(cè)，歐貝針8 mg肌內(nèi)注射后惡心、嘔吐好轉(zhuǎn)。

2.3.9 出院指導(dǎo) ①出院后注意休息，避免重體力活動。②禁止盆浴及性生活2個月，根據(jù)手術(shù)情況告知患者復(fù)查時間。③保持傷口敷料干燥、清潔。1周后可去掉敷料行淋浴。④指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化的飲食，多吃蔬菜水果保持大便通暢。⑤告知患者如有腹痛、出血或傷口感染征象及時來院就診。

3 小結(jié)

無氣腹腹腔鏡手術(shù)與普通氣腹腔鏡手術(shù)相比有獨(dú)特的優(yōu)點，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肩痛、雙肋下脹痛，且術(shù)中出血少，減少了對機(jī)體重要臟器功能應(yīng)激性反應(yīng)等影響［5］。加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，更重要的是完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密的觀察及護(hù)理是手術(shù)取得成功、患者盡早恢復(fù)的關(guān)鍵。

［1］董曉瑜，崔恒.無氣腹腹腔鏡在婦科的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(3):232-234.

［2］趙玉芳，薄海欣.12例婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(7):627-628.

［3］李銀鳳，劉建華，井坂惠一，主編.婦科懸吊式腹腔鏡手術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:32.

［4］孫麗萍，仝進(jìn)毅.婦科手術(shù)中泌尿系損傷21例分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37(6):79-80.

［5］劉海防，劉彥.無氣腹腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(8):587-588.